西安市社区老年人群数智化健康管理现状与需求调查问卷

知情同意书
尊敬的老年朋友：
您好!我们是西安体育学院的科研团队，正在开展西安市社区老年人群健康管理相关研究。本次调查旨在了解大家对社区健康服务的真实需求和使用情况，为优化老年健康服务提供科学参考。
本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于科研统计分析并严格保密。是否参加完全由您自愿决定，您可在填写过程中随时停止，不会因此受到任何不利影响。问卷约需15-20分钟；如您阅读或操作不便，调查员可逐题读题并按您的真实回答记录。请根据实际情况作答，没有对错之分。
感谢您的支持与配合！
第一部分 基本情况
请在对应选项的□内打 “√”，或在空白框内填写相应内容。
*
1.
请在空白框内填写相应内容
所属区/街道
所属区/街道
社区/小区名称
社区/小区名称
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您目前的居住方式
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
住养老机构
其他
*
6.
您每月可支配收入（含养老金）
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
*
7.
您的自评健康状况
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
8.
您是否患有经医生诊断的慢性疾病【多选题】
可多选；如无慢性病，请只勾选“无慢性病”
无慢性病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
呼吸系统疾病
睡眠障碍
其他
*
9.
您目前日常生活自理情况如何
完全自理
基本自理但部分活动需要帮助
多项日常活动需要他人帮助
大部分/全部需要他人照护
不便回答
*
10.
过去12个月，您是否出现过以下情况【多选题】
跌倒
因急性健康问题到急诊就诊
住院
出院后需要居家康复/照护
均没有
不清楚/不便回答
*
11.
您日常获取健康管理服务的主要场所是【多选题】
社区卫生服务中心/站
三甲医院
社区养老服务中心
居家自我管理
药店/体检机构
其他
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