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老年高血压患者服药依从性调查问卷
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一、一般资料调查问卷
此部分用于收集研究对象的基本社会人口学信息和健康相关情况。请根据您的实际情况在合适的选项上打“✓”或填写具体内容：
*
1.
性别
男
女
*
2.
民族
汉族
其他
*
3.
年龄
请填写您的周岁年龄
*
4.
居住情况
独居
与家人同住
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专及以上
*
6.
职业状态
在岗
退休
无业/家务
*
7.
吸烟史
是
否
*
8.
饮酒史
是
否
*
9.
家庭人均年收入
<2万元
2-5万元
5-10万元
>10万元
二、Morisky服药依从性量表（MMAS-8）
指导语：您好，下面的问题旨在了解您服用药物（如降压药）的依从情况。请根据您过去的服药经历，诚实回答以下问题。您的回答对我们提供更好的医疗服务非常重要，感谢您的配合！
*
10.
您是否有时会忘记服药？
是
否
*
11.
过去2周内，您是否有过某一天忘记服药？
是
否
*
12.
当您自觉症状好转时，是否曾自行停药？
是
否
*
13.
当您自觉症状更糟时，是否曾自行停药？
是
否
*
14.
外出旅行或离家时，您是否曾忘记带药？
是
否
*
15.
昨天您按时服药了吗？
是
否
*
16.
您是否觉得要记住按时服药很困难？
是
否
*
17.
您忘记服药的频率如何？
从不
很少
有时
经常
始终
*
18.
合并的慢性病史
【多选题】
糖尿病
冠心病
血脂异常
其他
无
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老年高血压患者服药依从性调查问卷
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