老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是xx大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！
请在符合情况的选项上打"√"，或者在横线上填写适当的内容。
*
1.
您的性别：
①男
②女
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2.
您多大年纪了？____岁
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3.
您在生活上自理能力的情况是怎样的？
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
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4.
您的婚姻状况怎样？
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
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5.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？（可多选）【多选题】
①家庭病床
②医疗护理
③健康康复
④专科医生
⑤社区卫生服务中心
⑥取药
⑦陪同看病
⑧其他 请注明：
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6.
您现在是和谁住在一起？
①与子女同住
②只与老伴住在一起
③与老伴、子女和孙子住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住
⑥住在养老院
⑦其他（请注明：____）
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7.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？（可多选）【多选题】
①文娱活动
②聊天
③读报
④兴趣活动
⑤健身
⑥其他 请注明：
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8.
您希望社区提供哪些社区公共活动？（可多选）【多选题】
①社区公益
②外出旅游
③老年就业介绍
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他 请注明：
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9.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？（可多选）【多选题】
①收费
②设施
③专业水平
④服务态度
⑤组织安排
⑥其他 请注明：
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10.
对社区老年服务的综合满意度
1．非常满意（服务全面贴心，完全满足我的需求）
2．满意（服务内容到位，大部分需求得到解决）
3．一般（基本享受了服务，但部分细节仍需改进）
4．不满意（服务内容不足，核心需求未得到满足）
5．非常不满意（未获得有效服务，体验极差）

非常满意
非常不满意
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