香港大学深圳医院唇腭裂公益活动报名表2023.02

香港大学深圳医院唇腭裂公益活动报名标准：单侧唇裂：4个月以上，体重8公斤以上；双侧唇裂：8个月以上，体重10公斤以上；腭裂：1岁以上，体重10公斤以上；二期唇腭裂修复：术后一年以上。
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1.
患者名字
*
2.
手机或电话联系方式
*
3.
家庭地址
*
4.
出生年月
*
5.
患者目前体重多少公斤？
*
6.
患者目前身高多少厘米？
*
7.
患者费否接受过唇腭裂的手术？ 
是
否
8.
第一次手术时年龄：岁   手术部位（唇/颚/鼻）  医院名称：
第二次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第三次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第四次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
第五次手术时年龄：岁 手术部位（唇/颚/鼻） 医院名称：
*
9.
患者有兄弟姐妹吗？
独生子女
有兄弟姐妹
10.
家族里有其他成员患有唇腭裂吗？【多选题】
无
父亲
母亲
兄弟
姐妹
其他
11.
家族是否有其他遗传性疾病？ 【多选题】
无
智力障碍
发育迟缓
耳聋
失明
其他缺陷
*
12.
患者年龄小于3岁吗？
是
否
13.
患儿出生前母亲在孕前或孕期是否有以下疾病？【多选题】
无
糖尿病
高血压
其他
14.
母亲是否吸烟？
否
每周吸烟1-5支
每周吸烟6-10支
每周吸烟11-15支
每周吸烟15支以上
15.
是否每月饮酒？
否
每月饮酒超过3次
每月饮酒超过3-10次
每月饮酒超过10次
16.
母亲在孕期是否服用维生素或补品？
无
不知道
叶酸
铁剂
维生素
其他
17.
母亲在孕期是否服用过以下药物？（不含维生素）
无
激素
抗生素药物
退烧药物
止痛药物
感冒药物
癫痫药物
其他
18.
母亲在孕期是否接触以下物质？
无
化工原料
X线
放射源
农药
创伤
其他有害物质
19.
母亲在孕期主要饮用水来源？【多选题】
井水
河水
自来水
瓶装水/桶装水
过滤水
20.
住址离医院距离大约多少公里？
21.
来医院的交通工具和花费时间？（时间请在横线上填写多少小时）
飞机
公共汽车/地铁
火车/高铁
小汽车/出租车
轮船
走路/自行车
*
22.
您怎么知道这个免费的公益活动？
微信
有亲戚朋友告知
周围有人来医院做过手术
政府通知
其他
23.
平时照顾患者的人是？
父母亲
祖父母/外祖父母
其他亲戚（请填写具体关系）
其他监护人（请填写具体关系）
本人
24.
父母的最高学历
*
25.
家庭年收入水平
26.
您本人（填表人）与患者关系
27.
请添加工作人员微信号：13826583014,如有建议或意见欢迎留言！
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