眼科研学前置调研问卷

您好，感谢您参与本次研学活动，为了给孩子与家长带来更安全、更充实、更有趣的活动体验，我们需要提前了解几个问题，您的反馈将帮助我们优化当天的活动流程安排，做好健康保障，并制定孩子真正感兴趣的科普内容。本问卷信息仅用于活动优化，感谢您的支持与配合！
1. 学生姓名:*
2. 年级班级:*
*
3. 性别:
男
女
*
4.本次研学陪同监护人
父亲
母亲
祖辈
其他
*
5.本次研学出行方式
公共交通
自驾
出租车
其他
*
6.小朋友或随行家长是否有忌口，或过敏食物
*
7. 小朋友是否有近视或远视
近视
远视
不清楚
都没有
8. 小朋友近视或远视度数:
（没有度数填“0”，不清楚则填“不清楚”）
右眼度 
左眼度
*
*
9.近视或远视是否矫正:
否
普通框架眼镜
防控眼镜
角膜塑形镜（OK镜）
其他
*
10.随行家长是否有近视，远视或花眼【多选题】
近视
远视
花眼
*
11.随行家长眼健康状态【多选题】
眼睛酸涩疲劳
眼睛干涩、畏光、流泪
眼睛发红发痒
其他
*
12.研学期间希望能获取到的知识【多选题】
了解眼睛的重要性，树立爱眼意识
学习正确的日常用眼习惯
学习如何正确使用电子产品
学习日常生活中常见眼病的表现
了解近视防控有哪些手段
其他
问卷星提供技术支持
举报