知情同意书
您正在填写的健康预筛查问卷旨在收集您的健康相关信息，用于评估您是否适宜参加相关健康管理项目。您提供的所有信息将严格保密，仅用于医疗审核和健康评估。您有权选择是否参与本次问卷填写，如您同意，请继续填写以下内容。
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不同意并退出
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健康预筛查问卷
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欢迎参加本次健康预筛查问卷填写，以下信息将用于评估您的健康状况及入营适宜性。请如实填写各项内容，带*的为必填项。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
年龄
请填写您的周岁年龄
*
4.
联系方式
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5.
紧急联系人
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6.
紧急联系人电话
核心健康问卷
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7.
请根据您的实际情况选择以下问题的答案
是
否
是否在轻微运动时感到胸痛、胸闷或严重气短？
是否在轻微运动时感到胸痛、胸闷或严重气短？
过去12个月内是否因头晕、跌倒失去意识？
过去12个月内是否因头晕、跌倒失去意识？
是否被诊断患有严重心脏病、未控制的高血压（>180/110）、严重心律失常？
是否被诊断患有严重心脏病、未控制的高血压（>180/110）、严重心律失常？
是否有严重哮喘、慢阻肺或活动性肺结核？
是否有严重哮喘、慢阻肺或活动性肺结核？
是否有血糖控制极不稳定的糖尿病（频繁高/低血糖）？
是否有血糖控制极不稳定的糖尿病（频繁高/低血糖）？
是否有恶性肿瘤正在治疗或晚期？
是否有恶性肿瘤正在治疗或晚期？
近期是否有重大手术史或骨折未愈？
近期是否有重大手术史或骨折未愈？
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8.
其他健康问题说明
如存在心血管系统等其他健康问题，请在此处描述
慢病与用药情况
*
9.
主要慢病诊断及病程
如有高血压、2型糖尿病等慢病，请说明诊断名称及患病时长（例：高血压，2023年确认，3年慢病）
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10.
当前用药清单
请填写药名、剂量、频次（例：药名，每日2次，每次50mg）
提醒：请将当前用药的药盒照片与体检报告在微信群内提交给客服人员
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11.
本次入营最想改善的问题
请列出1-3个您最想改善的问题，如睡眠、血压、体重、情绪等
*
12.
体重（kg）
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13.
身高（cm）
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