检查前健康评估问卷

尊敬的患者:
您好！为了确保您在检查之前能够获得合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特定制定了此份详细的调查问卷，请您根据自身实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好了解你的健康状况，并为将进行的检查提供重要参考，本问卷通过医院委员会审批，您提供的所有信息将严格保存，仅用于学术研究，不会影响您的正常治疗，您有拒绝填写权利，无需任何理由。
*
1.
一、基本信息
1、姓名:
职业:
*
2.
2、年龄范围
18岁以下
18~30岁
31~50岁
51~70岁
70岁以上
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3.
3、性别:
男
女
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4.
4、联系方式:
*
5.
二、健康情况
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6.
5、您此次前来为了检查哪方面的症状或疾病【请简要描述】
*
7.
6、您是否患过以下疾病:
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他【请指定】
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8.
7、您是否有过敏史
是
否
*
9.
8、若有过敏史，请描述过敏药物和反应情况
*
10.
9、您是否在服用任何药物
是
否
*
11.
10、如果您正在服用药物，请列举出药物名称和剂量
*
12.
三、生活习惯
*
13.
11、您是否经常进行体育锻炼
每天
每周几次
偶尔
从不
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14.
四、检查准备
*
15.
13、您是通过什么途径了解到即将进行的检查
医生推荐
朋友或家人介绍
网络搜素
其他【请指定】
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16.
五、心理状况
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17.
14、您是否希望在检查前获得心理支持或咨询服务?
是
否
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18.
六、其他
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19.
15您所在的省市区
*
20.
16、您对我们调查方式的满意程度
问卷星提供技术支持
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