糖尿病足患者衰弱-心理-自我护理行为情况调查

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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
您的医疗付费方式
合疗
职工医保
自费
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6.
吸烟状态
曾经吸烟
现在吸烟
从未吸烟
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7.
饮酒史
有
无
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8.
您的身高和体重分别是：
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9.
您的居住方式:
与配偶居住
与子女居住
独居
养老机构
其他
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10.
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
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11.
伤口持续时间（天）
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12.
换药时的疼痛（滑动滑块选择）
无疼痛(0)
十分疼痛(10)
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13.
是否感染
是
否
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14.
您的糖化血红蛋白是多少？
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15.
您的餐后两小时血糖是多少
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16.
您的白蛋白值是多少？
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17.
您的白细胞值是多少？
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18.
您的血红蛋白值是多少？
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19.
是否为首次破溃
是
否
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20.
过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏？
是
否
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21.
在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼有困难
是
否
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22.
在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，能完100米感到很困难
是
否
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23.
医生告诉你，以下疾病中你有5项或以上（急性心脏病发作、高血压、卒中、糖尿病、慢性肺病、哮喘、关节炎、慢性肾病、心绞痛等
是
否
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24.
1年或更短时间内体重下降≥5%的情况
是
否
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25.
您被确诊糖尿病有多少年？
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26.
您因此伤口目前去过几家医院？
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27.
除糖尿病外，您还被确诊为存在以下哪些疾病？【多选题】
高血压
高血脂
脑梗
心脏病
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
其他
以下问题是关于您近期的心理状态评估，请根据您过去一周内的实际感受，选择最符合您情况的选项。
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28.
您对生活基本上满意吗？
是
否
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29.
您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
是
否
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30.
您是否觉得生活空虚？
是
否
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31.
您是否常常感到厌烦？
是
否
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32.
您是否大部分时间精力充沛？
是
否
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33.
您是否害怕会有不幸的事落到您头上？
是
否
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34.
您是否大部分时间感到幸福？
是
否
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35.
您是否常感到孤立无援？
是
否
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36.
您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？
是
否
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37.
您是否觉得记忆力比大多数人差？
是
否
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38.
您是否认为现在活着很惬意？
是
否
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39.
您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
是
否
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40.
您是否觉得您的处境没有希望？
是
否
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41.
您是否觉得大多数人处境比您好？
是
否
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42.
您是否觉得大多数人的处境比您差？
是
否
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