2026程家桥“程心护童”辅导对象信息收集

亲爱的家长、同学们：
三林镇“助考逐梦”项目即将启动，项目由三林镇团委牵头，联动华东师范大学慈善义工队，旨在为辖区内有学业需求的青少年提供线上、线下课业辅导服务，帮助同学们巩固课业知识、梳理学习重点。
为了更好摸排学生学业现状、备考难点及辅导需求，便于后续对接课业服务，特开展本次辅导对象信息收集工作。
本次问卷信息仅用于本项目服务开展，我们将严格做好信息保密，感谢您的填写与配合！
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1.
所属居委
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2.
学生姓名：
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3.
学生性别：
男
女
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4.
学生年龄
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5.
就读年级：
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6.
详细家庭住址（用于后续匹配线下课业辅导）：
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7.
家长联系方式（用于后续匹配课业辅导）：
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8.
和班上平均水平相比，你觉得自己目前的学习处在哪个位置？（针对主课整体水平）
处在班级靠前，大部分知识学起来比较轻松
和班里大多数同学差不多，有些内容简单，有些会觉得吃力
略低于班级平均，不少知识点学起来比较费劲
和班级平均水平有差距，听课、写作业经常感到吃力
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9.
希望优先辅导的科目一：
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10.
希望其次优先辅导的科目二：
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11.
每周可接受辅导的时间段：
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12.
对于课业辅导服务，你的想法是？
很期待，希望借助辅导把学习做得更好
希望有人陪着完成作业，有人提醒会更顺利
可以试试，主要是家里希望我参加
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13.
如报名成功，你是否能长期坚持固定每周1次参与课业辅导（单次90分钟）
能够自觉坚持
需要督促才能坚持
不太能坚持
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14.
平时写作业时，更符合你的状态是【多选题】
遇到不懂的地方，会主动想办法搞明白
能够按要求完成作业，但不太愿意额外多做题
需要别人提醒，才会开始写作业
写作业容易走神，很难自己坚持
作业基本都能独立完成，希望适当拓展巩固
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15.
平时写作业时，家长最符合下面哪一种状态？【多选题】
会主动了解作业、课堂情况，日常固定提醒督促孩子完成学习任务
会过问学习，但大多是孩子出现拖拉、完不成作业时才去提醒
只关注考试成绩，平时很少过问日常作业和课堂状态
基本不过问孩子日常学习，由孩子自己负责
16.
如有特殊情况或需求，可以补充说明：
问卷星提供技术支持
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