社区老年人多维衰弱现状及影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！我们是XX社区卫生服务中心的调查员。为了解社区老年人的健康状况，帮助大家更好地预防衰弱、提高生活质量，特开展本次调查。本问卷匿名填写，答案无对错之分，大约占用您10分钟时间。感谢您的支持与配合！
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄
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3.
文化程度
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4.
您每月的个人收入（含退休金、子女补贴等）：
＜1000
1000-2000
其他
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5.
您目前患有的慢性病数量（医生诊断）：
一种
两种及以上
第二部分：身体衰弱评估（请根据最近1个月的情况回答）

以下问题参考FRAIL量表及衰弱表型标准，用通俗语言表述。计分说明：B1答“是”计1分，B2/B3答“不能”计1分，B4答“有”计1分，B5答“是”计1分。总分≥3分为身体衰弱，1-2分为衰弱前期，0分为健康。
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6.
B1. 您是否感到异常疲劳？（过去4周多数时间觉得浑身没劲、不想动）
是
否
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7.
B2. 您能独自走上一层楼梯（约10个台阶）而不休息吗？
能
不能
*
8.
B3. 您能独自走完100米（约一条街的距离）而不休息吗？
能
不能
*
9.
B4. 过去1年，您的体重有没有非刻意下降超过5%？（例如：从120斤降到114斤以下）
有
没有
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10.
您是否觉得手劲变小了？（比如拧不开瓶盖、提不动2公斤东西）
是
否
第三部分：心理衰弱评估
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11.
C1. 过去两周，您是否经常感到情绪低落、抑郁或绝望？
经常
偶尔
有时
从不
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12.
C2. 过去两周，您对做事情是否提不起兴趣或乐趣？
经常
偶尔
有时
从不
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13.
C3. 您是否经常担心自己的健康问题？
经常
偶尔
有时
从不
第四部分：社会衰弱评估
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14.
D1. 当您需要帮助时（如生病、购物、办事），是否有人可以依靠？
经常
有时
偶尔
从不
*
15.
D2. 您是否感到孤独，觉得缺少陪伴？
经常
偶尔
从不
总是
*
16.
您觉得自己目前最需要社区提供哪方面的健康帮助？
*
17.
您对预防老年人衰弱还有什么建议？
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