老年人服务体验问卷[复制][复制]

尊敬的老年朋友:
您好!为了让适老化健身服务更贴合您的需求,我们想听听您的真实感受和体验。本问卷答案没有对错之分,只需按您的实际情况选择即可。问卷全程匿名,所有信息仅用于学术研究,会严格保密。填写时间约 10 分钟,遇到不理解的地方,可咨询现场工作人员。感谢您的支持与配合!
计分规则:统一 李克特 5 分制
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Q1A:健身场地干净舒服,有方便老人使用的设施。
非常不满意
非常满意
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Q1B:这里健身用的器材完好,没有坏掉不能用的。

很不满意
很满意
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Q1C:工作人员穿戴整齐,看着正规.
很不满意
很满意
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Q2A:机构答应提供什么服务,就会实实在在做到。

非常不满意
非常满意
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Q2B:登记我的相关信息不会记错、不会漏掉。
很不满意
很满意
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Q2C:如果我身体突然不舒服,工作人员知道怎么妥善处理。

很不满意
很满意
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Q3A:我有需要的时候,工作人员响应比较快。

非常不满意
非常满意
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Q3B:遇到问题,工作人员愿意主动过来帮我。

很不满意
很满意
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Q3C:我提意见或者反映不满,机构会及时处理。

很不满意
很满意
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Q4A:工作人员懂健身相关知识,会正确指导我们。

非常不满意
非常满意
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Q4B:在这里参加健身服务,我不用担心受伤,感觉安全。

很不满意
很满意
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Q4C:工作人员待人有礼貌,尊重我们老年人。

很不满意
很满意
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Q5A:工作人员能考虑到我身体不好、受限制的地方。
非常不满意
非常满意
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Q5B:机构安排的服务时间,对我来说比较方便。

很不满意
很满意
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Q5C:工作人员会关心我的情绪,给予安慰和体谅。
很不满意
很满意
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Q6:我对该机构提供的健身服务整体感到非常满意。
非常不满意
非常满意
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Q7:这里的服务质量和我想象的一样好,甚至更好。
非常不满意
非常满意
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Q8:总体来说,这里提供的健身服务质量很好。
非常不满意
非常满意
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Q9:参与这里的健身服务后,我感觉自己的体力明显比以前好了。
非常不满意
非常满意
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Q10:坚持参与健身服务后,我做家务、走路、上下楼梯比以前更轻松了。
非常不满意
非常满意
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Q11:未来我愿意继续选择该机构参与健身服务。
非常不满意
非常满意
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Q12:我会向身边的其他老年人推荐该机构的服务。
非常不满意
非常满意
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Q13:我愿意优先选择这家机构的健身服务。
非常不满意
非常满意
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Q14:在服务过程中,我会主动向工作人员反馈我的需求与意见。
非常不满意
非常满意
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Q15:我会积极参与服务活动的策划与讨论,提出我的想法。
非常不满意
非常满意
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Q16:我会按照固定的时间,坚持来这里参加健身活动,很少缺席。
非常不满意
非常满意
基本信息:
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1性别
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2您的年龄:
55-60 岁
60-65 岁
65-70 岁
70 岁以上
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3您的文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
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4自评健康状况:
很差
一般
良好
很好
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5每周使用该机构服务次数:
1 次及以下
2–3 次
4 次及以上
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6您在哪座城市:
武汉
襄阳
宜昌
荆门
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7您使用的健身机构属于什么类型:
1公办体育健身机构
2社区养老服务综合体
3公办养老机构
4民办老年体协
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8慢性病情况
1无确诊慢性病
2单一慢性病,如高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖等
3两个慢性病
4三个及以上慢性病
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9个人月收入
1 3000元以下
2 3000-6000元
3 6000-9000元
4 9000以上
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10家人对您健身的支持程度
1完全不支持
2一般
3比较支持
4非常支持
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11婚姻居住状态
1独居老人
2夫妻同住
3与子女同住
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12日常感到焦虑抑郁的程度
1经常焦虑 情绪低落 无法自行缓解
2偶尔情绪不好 但是一段时间之后可以自行缓解
3情绪较为稳定 可以轻松缓解情绪
请您选择符合的选项(打 “√”):□ 我填写问卷时未受他人诱导或影响,答案真实反映我的情况
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