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郭林新气功培训学员信息登记
录音中...
该调查所有信息严格保密，请您如实填写，感谢您的支持！
*
1.
您参加本次培训班名称（如：2026.10安徽）
*
2.
学员类型
请选择
主教
助教
辅导员
实习助教
实习辅导员
初级功学员
中级功学员
高级功学员
辩证班学员
查功班学员
*
3.
您的姓名
*
4.
您的身份证号
*
5.
您的性别
请选择
男
女
*
6.
您的年龄
请选择
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
7.
您目前的职业
请选择
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
*
8.
您的学历
请选择
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
9.
您长期居住的地区
*
10.
您的联系方式
*
11.
您家人的联系方式（急需情况联系）
*
12.
您确诊患有以下哪些慢性疾病？
【多选题】
高血压
高血脂（血脂异常）
冠心病
脑血管病（脑梗死等）
糖尿病
痛风/高尿酸血症
甲状腺疾病
慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺
骨关节炎、腰腿痛
腰椎间盘突出
骨质疏松症
类风湿关节炎
慢性胃炎、胃溃疡
慢性肝病（脂肪肝、慢性肝炎）
慢性肾病
抑郁症、焦虑症
长期失眠（睡眠障碍）
白内障
以上均没有
其他慢性病，请写明：________
*
13.
您是否被确诊恶性肿瘤？
是
否
14.
(最主要)原发肿瘤部位：
初次确诊日期
临床分期：
临床分型：
其它代表癌症复发风险指标：
已接受临床治疗方案：
*
该信息非常重要，信息务必准确、完整！
15.
原发肿瘤部位：
初次确诊日期
临床分期：
临床分型：
其它代表癌症复发风险指标：
已接受临床治疗方案：
有2种及以上原发肿瘤填写
*
16.
您目前是否有复发？
是
无
17.
复发时间：
已接受临床治疗方案：
*
*
18.
您目前是否有转移？
是
无
19.
转移部位：
转移时间：
已接受临床治疗方案：
*
*
20.
您是否参加过郭林新气功培训？
是
否
*
21.
您参加郭林新气功（研究会组织）的培训次数？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
22.
第一次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5. 高级 6. 实习助教 7 .实习辅导员）：
*
23.
第一次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5 .高级 6 .实习助教 7 .实习辅导员）：
第二次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5 .高级 6. 实习助教 7. 实习辅导员）：
*
24.
第一次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第二次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第三次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员
*
25.
第一次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第二次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第三次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第四次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
*
26.
第一次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第二次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第三次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第四次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
第五次学习时间：
主教老师：
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：
*
*
27.
（练过的作答）您目前练习郭林新气功的功单有哪些？
【多选题】
自然行功
定步功
稍快功
特快功
中快功
点步功
慢步行功
吐音功
升降开合
手棍功
脚棍功
头部按摩
涌泉按摩
头颈松腰功
八段锦
五禽戏
站桩坐卧静功
以上功法均没有练习过
其他功法，请写明：
*
28.
（练过的作答）您练习郭林新气功的频率？
请选择
每天坚持
每周3-5天
每周1-3天
偶尔练习
从不练习
*
29.
您练习郭林新气功总时长？
请选择
不足1个月
1-6个月
半年-2年
2-5年
5-9年
10-19年
20年以上
*
30.
（练过的作答）您练习郭林新气功期间，是否放弃医院正规抗癌治疗？
请选择
没有放弃，继续接受医院治疗
曾经部分自行减少治疗
完全停止过医院抗癌治疗
*
31.
（练过的作答）从您个人主观感受来看，练习郭林新气功之后发生哪些变化？
【多选题】
精神体力变好，疲劳减轻
睡眠有所改善
情绪有所改善
疼痛等身体不适缓解
肿瘤病情出现好转（自我感觉）
检验指标好转
药物副作用减轻
较以前不易感冒
没有明显变化
身体出现不适
体力变弱，易疲劳
检验指标异常增多
其他感受：________
*
32.
您是否有以下健康生活方式？
【多选题】
饮食疗法（平时注重健康营养饮食）
心理疗愈
打坐
冥想
站桩
打太极拳
打八段锦
跑步
抗阻力训练
群体疗愈（经常参加群体活动，如旅游、话聊、笑聊、种菜、相关组织的活动等）
以上均无
其它，请说明：
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