南宁市鸿运小学2025年秋季学期学生心理健康状况调研（家长填写）

尊敬的家长：

       您好！根据南宁市“三制三线”文件要求，我校将在每个学期进行一次学生心理健康情况的调研，更新学生心理档案，期待能够给到孩子们适时地支持，为成长助力。本次调查问卷，我们需要了解您孩子的重要经历，请您如实填写（务必家长填写），问卷的所有内容我们将做到严格保密，非常感谢您的配合！
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1.

孩子的姓名

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2.

孩子的性别

男
女
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3.

孩子所在班级

一（1）班
一（2）班
二（1）班
二（2）班
三（1）班
四（1）班
五（1）班
五（2）班
六（1）班
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4.
是否自愿参加心理排查
是
否
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5.
监护人姓名
请注明称谓，如父亲，母亲
*
6.
监护人联系方式
*
7.
孩子家庭是否完整？
（不完整主要表现为单亲或离异）
是
否
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8.
孩子是否为留守儿童？
是
否
*
9.
孩子近半年是否遭遇过以下事件并对身心造成较大的负面影响？【多选题】
家庭关系破裂
重要亲人/朋友、宠物重病或离世
友谊破裂
遭遇到老师或同学的体罚、孤立、歧视、讽刺挖苦
正在经历身体疾病困扰
其他影响较大的挫折事件
无
*
10.
孩子是否经常购买危险道具或用途不清的药品？
是
否
*
11.
孩子是否回避家人、朋友及各种活动？
是
否
*
12.
孩子是否经常暗示家人或朋友，没有自己或自己不在会更好？
是
否
*
13.
孩子是否经常表达无望感和迷茫感？
是
否
*
14.

您的孩子是否有以下经历（多选）

【最少选择1项】
A.自杀倾向或行为，何时、何地、因何发生
有严重自伤、自残行为，何时、何地、因何发生
自杀危机干预成功或转介成功，何时、何地、因何发生
严重暴力行为，何时、何地、因何发生
遭遇家庭暴力，何时、何地、因何发生
F.均无以上问题
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15.

您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）（多选）

【最少选择1项】
抑郁症，确诊医院及确诊时间
强迫症，确诊医院及确诊时间
焦虑症，确诊医院及确诊时间
精神衰弱，确诊医院及确诊时间
恐怖症，确诊医院及确诊时间
精神性障碍，确诊医院及确诊时间（精神病性障碍：包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等）
人格障碍，确诊医院及确诊时间（人格障碍：包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等）
反应性精神障碍，确诊医院及确诊时间（反应性精神障碍：包括机型应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等）
心理生理障碍，确诊医院及确诊时间（心理生理障碍：包括进食障碍、睡眠障碍等）
其他精神疾病，确诊医院及确诊时间
以上均无
16.

请上传图片：医院病例证明

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       第10题至第13题是常见的危机行为的识别题目，若选择“是”，则说明孩子可能存在极端行为，需要我们保持高度关注，若您观察到孩子存在异常或极端行为，可联系学校老师或拨打以下心理求助热线寻求帮助。
全国心理援助热线：12356
广西心理援助热线：0772-3136120
南宁市未成年人心理辅导中心热线：
0771-2628005
南宁市第五人民医院心理援助热线：
0771-3290001
广西共青团青少年法律与咨询热线：
0771-12355
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