产妇一般资料调查表

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1.
编码:______
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2.
1.年龄:______岁
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3.
2.你目前所处围产期阶段？
产前______
产后______
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4.
3.您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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5.
4.您目前每月收入水平是:
A.<1000 元
B.1000~3000 元
C.3000~5000 元
D.5000~8000 元
E.>8000 元
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6.
5.您的学历水平是:
A.初中及以下
B.高中
C.中专或大专
D.本科
E.研究生及以上
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7.
6.您认为目前的经济负担状况（仅针对育儿而言）如何?
A.无
B.有，很轻
C.有，较重
D.有，相当重
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8.
7.您的职业性质是:
A.无业
B.农民
C.企业职员
D.个体经营者
E.餐饮销售等服务业
F.机关、事业单位职员
G.其他
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9.
8.您的分娩方式选择:
A.顺产
B.剖宫产
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10.
9.您的喂养方式选择:
A.母乳喂养
B.人工喂养
C.混合喂养
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11.
10.您第______次怀孕，目前家里有______个孩子
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12.
11.您的受孕方式:
A.自然受孕
B.辅助生殖技术
C.其他
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13.
12.您此次妊娠的胎儿数量:
A.单胎
B.双胎
C.多胎
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14.
13.您是否有产假:
A.是
B.否
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15.
14.您的家庭居住情况:
A.夫妻共居
B.祖辈、夫妻共居
C.异地分居
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