农村居民城乡居民医保持续参保意愿调查问卷（习水初版）

您好！我们来自华中科技大学，正在开展一项关于农村居民基本医疗保险持续参保意愿的问卷调查，旨在为促进医保参保、防范因病致贫返贫风险提供策略支持。本次调查数据仅用于学术研究分析，我们将严格保护您和家人的个人信息。您的参与完全出于自愿，若您同意参与，我们将不胜感激。感谢您的支持！
一、个人基本信息及家庭基本情况
*
1.
调查员
敖
刘
许
*
2.
地址：县
渑池
习水
平阳
*
3.
地址：乡镇  
九龙街道
杉王街道
土城镇
寨坝镇
桃林镇
永安镇
*
4.
地址：村
图书村
伏龙村
5.
您的年龄（请填写实际岁数）:岁*
*
6.
性别:______
男
女
*
7.
您的居住地:______
（1）县城
（2）乡镇
（3）农村
*
8.
您的教育程度:______
（1）文盲
（2）小学
（3）初中
（4）高中或中专(职校)
（5）大专
（6）本科及以上
*
9.
您的婚姻状况:______
（1）在婚
（2）不在婚（包括未婚、同居、离异、丧偶、分居）
家庭基本情况
10.
家庭常住人口共人。其中，65岁以上有人，18岁以下有人，需长期服药的慢性病患者共人。*
11.
共同购买城乡居民医保的家庭成员共人，其中您缴费的共人。*
*
12.
您和配偶目前的主要收入来源为?（单选）
（1）种地/务农
（2）子女接济/补贴
（3）自营经济/灵活就业
（4）稳定工资
（5）退休金/养老金
（6）其他
13.
您家庭有收入的共人，年总收入约为元。*
*
14.
您或您的家庭成员目前是否被诊断患有慢性疾病
（1）是
（2）否
*
15.
您或您的家庭成员目前是否被诊断患有以下常见慢性疾病?_______（可多选）【多选题】
（1）高血压
（2）糖尿病或血糖偏高
（3）血脂水平异常
（4）慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎等）
（5）肝部疾病（不包括脂肪肝和肿瘤）
（6）心血管相关疾病（如冠心病、心绞痛、心衰等）
（7）肾脏疾病
（8）胃病或其他消化道疾病
（9）骨关节疾病（如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出等）
（10）其他（请注明）:_____
*
19.
您或您的家庭成员目前是否被诊断患有如下重大慢性疾病
（1）是
（2）否
*
20.
您及家庭成员患有以下哪种重大慢性病?_______（多选）【多选题】
（1）脑卒中或中风
（2）慢性阻塞性肺疾病（如肺气肿）
（3）急性心肌梗塞
（4）风湿性心脏病
（5）白内障
（6）终末期肾病（尿毒症）
（7）重性精神疾病
（8）恶性肿瘤/癌症
（9）其他
22.
过去一年，您及家庭成员住院次，自付费用为元。*
23.
过去一年，除慢性病购药外，您家庭成员过去一年门诊看病（如感冒、外伤等）大约花费了元。*
24.
过去一年，您家庭在医保报销后的自付医疗费用约为元（包含住院、门诊）。*
*
25.
您认为过去一年家庭医疗费用负担比较重:
A. 非常轻
B. 比较轻
C. 一般
D. 比较重
E. 很重
*
26.
您对城乡居民医保的报销政策（包括住院、门诊、慢性病用药）比较了解
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
27.
您是通过以下哪些方式了解医保政策的?（多选）【多选题】
A. 村干部/入户宣传
B. 卫生院医生/村医
C. 自己就诊/住院经历
D. 家人朋友
E. 上网了解
F. 没怎么了解
*
28.
您认为村干部对于医保宣传的工作能让你更了解医保制度
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
29.
您对村干部医保征缴相关工作比较满意
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
30.
您参保是为了抵御疾病风险，减少生病时的支出
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
31.
您参保是因为一直都交，习惯性参保?
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
32.
您参保是因为村里人都参加了，随大流参加?
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
33.
您未参保，会有人来反复催您参保吗？
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
三、参保筹资行为与筹资压力感知
*
34.
在参保前，您比较关注基本医疗保险的_____作用（多选）【多选题】
A. 降低住院大病负担
B. 慢性病用药保障
C. 报销普通门诊费用
D. 其他
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35.
您的医保费用是_______缴纳的
A. 本人或配偶
B. 儿女
C. 政府补贴
D. 村委会
*
36.
您家庭的医保费用倾向于是一次性交还是分次交?
A. 一次性交
B. 分次交
*
37.
您家庭的医保费用缴费时间是?
A. 缴费期开始（9月—11月）
B. 过年前后（12月）
C. 缴费期末尾（年后至参保延长期）
D. 补缴期
*
38.
您是否有购买其他商业保险?（如惠民保）
A. 有
B. 无
*
39.
您认为您家庭购买城乡居民医保的负担比较重:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
40.
您对医保个人缴费标准接受度较低的原因是（多选）?【多选题】
A. 缴费金额过高，家庭负担过重
B. 认为医保报销范围与所缴费用不匹配（报销比例低等）
C. 医保保障范围不满意（医保目录：服务未纳入、药物不足）
D. 对医保政策不信任（不透明、执行不力、不公平等）
E. 自身健康较好，看病较少不划算
F. 其他（请说明）:
*
41.
您认为今年城乡居民医保个人缴费标准涨价20元难以接受:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
四、医保使用体验
*
42.
总体而言，您认为医保从新农合到现在，保障更贴合您的实际需求:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
43.
总体而言，您认为医保缴费所带来的保障达到了您的预期:
值不值
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
44.
在参保后，您认为城乡居民医保对家庭医疗负担的缓解作用
A. 完全没帮助
B. 帮助很小
C. 一般
D. 比较有帮助
E. 非常有帮助
*
45.
您认为购买医保和办理报销比较方便
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
46.
在参保后，您对城乡居民医保的住院报销标准是否满意
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D.比较满意
E. 非常满意
*
47.
在参保后，您对城乡居民医保的门诊报销标准是否满意
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D. 比较满意
E. 非常满意
*
48.
在参保后，您对城乡居民医保的起付线是否满意
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D.比较满意
E. 非常满意
*
49.
在参保后，您对城乡居民医保的封顶线是否满意
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D.比较满意
E. 非常满意
*
50.
您平时常用的药品能够通过医保报销吗?
A. 完全不能
B. 大部分不能
C. 一半左右
D. 大部分能报销
E. 全部能报销
*
51.
您最常去的医疗机构是:
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县级医院
D. 市级或县域外医疗机构
*
52.
您对常去的医疗机构是否满意
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D.比较满意
E. 非常满意
*
53.
在参保后，您对城乡居民医保政策是否信任
可靠/靠谱
A. 很不信任
B. 较不信任
C. 一般
D.比较信任
E. 非常信任
*
54.
总体而言，我对目前的医保政策:
A. 很不满意
B. 较不满意
C. 一般
D.比较满意
E. 非常满意
*
55.
您参加城乡居民医保多久了?
A.<1 年
B. 2-5 年
C. 7-9年
D. >10 年
56.
您印象中，医保费用到多少元（价格）时让您特别不满意?
*
57.
您及家庭成员是否有或曾有过中断参保的情况:
A. 是
B. 否
*
58.
您中断参保的家庭成员为（多选）_______:【多选题】
A. 老年人
B. 中青年人
C. 未成年人
*
61.
您或家庭成员中断参保的原因为（多选）_______:【多选题】
A. 经济压力
B. 身体健康，不需要保险
C. 保障不足（报销比例低）
D. 流动人口、户籍变化报销不便
E. 其他
*
62.
您或家庭成员中断参保的原因为（多选）_______:【多选题】
A. 经济压力
B. 身体健康，不需要保险
C. 保障不足（报销比例低）
D. 流动人口、户籍变化报销不便
E. 其他
*
64.
您是否了解城乡居民医保中断参保的约束政策:
A. 完全不了解
B. 不了解
C. 一般
D. 了解
E. 非常了解
*
65.
您和您的家庭成员曾有过不继续参与城乡居民医保的想法:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
66.
您和您的家庭成员愿意参加明年的城乡居民医保:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
67.
您和家庭成员明年将会继续参加城乡居民医保:
A. 是
B. 否
*
69.
若明年医保价格继续上涨20元，您也愿意继续投保:
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
*
70.
您认为城乡居民医保缴费标准一直上升，将来可能超出您的支付能力
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
71.
如果医保涨价至元，您可能会因为难以负担而不再交医保?
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