成人心理咨询信息采集表

本表格将在首次访谈前由来访者本人独立填写，内容严格保密，仅供咨询师了解您的基本情况、制定咨询方向之用。没有对错之分，请尽量如实填写；如有不确定或不愿作答的部分，可注明'不确定'或暂时跳过。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的出生日期：
*
3.
您的性别
男
女
其他
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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5.
您的最高学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
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6.
您的职业/行业
*
7.
您目前的居住状况
独居
与伴侣
与家人
与室友
其他
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8.
您是如何了解到咨询师的
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9.
请描述您希望在咨询中处理的主要困扰，现在最让您困扰的是什么
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10.
您的困扰持续时间
不足1个月
1–3个月
3–6个月
6个月–1年
1–3年
3年以上
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11.
是否有某个具体事件、时间节点或情境，让困扰开始或变得更严重
*
12.
如果咨询有效果，您希望在生活/感受/关系/行为上有什么不同
*
13.
您已经做过哪些尝试来改善现状？效果如何
*
14.
目前日常功能是否受到影响【多选题】
工作/学习
睡眠
饮食
社交/人际
亲密关系
日常自理
兴趣爱好
基本未受影响
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15.
是否有过心理咨询或治疗经历
否，这是第一次
是
*
17.
对过去咨询经历的感受，哪些部分有帮助？哪些让您感到不舒适或失望
*
18.
对本次咨询的顾虑或期待
*
19.
是否曾被诊断精神/心理科疾病
否
是
*
21.
目前是否正在服用精神/心理科药物
否
是
*
23.
是否有重大躯体疾病史或目前身体状况
无
有
*
25.
目前睡眠状况
正常
入睡困难
容易醒/早醒
多梦
睡眠过多
严重紊乱
*
26.
目前饮食状况
正常
食欲减退
进食过多
饮食紊乱相关困扰
*
27.
物质使用情况【多选题】
如选'其他'，请在作答时注明具体物质。
无
偶尔饮酒
规律饮酒
烟草
大麻
其他
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28.
安全相关情况（当前近2周）
有无
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
*
29.
安全相关情况（过去曾经）
有无
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过不想活、觉得活着没有意义的念头
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过结束自己生命的想法（自杀意念）
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过具体的自杀计划或准备行为
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
是否有过故意伤害自己身体的行为（自伤，如割伤）
是否曾经有过自杀未遂
是否曾经有过自杀未遂
*
31.
是否目前有伤害他人的想法或冲动
否
是
如您目前处于紧急危机状态，请立即拨打：110 报警 / 400-161-9995（全国心理援助热线）/ 010-82951332（北京危机干预中心）
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33.
您的原生家庭结构
双亲
单亲（父/母）
由祖父母养育
其他
*
34.
兄弟姐妹情况（排行/人数）
*
35.
童年/青少年期总体感受
总体安全温暖
基本稳定但有些困难
比较艰难
非常艰难
*
36.
与父亲的关系
*
37.
与母亲的关系
*
38.
是否经历过以下重要经历【多选题】
如选'其他'，请在作答时注明具体经历。
失去重要亲人
父母离异
搬家/转学
校园霸凌
家庭暴力
躯体虐待
情感忽视
性创伤
重大事故/灾难
其他
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39.
目前亲密关系状态
无伴侣
恋爱中
已婚/同居
分居
离异
丧偶
*
40.
亲密关系是否是您目前困扰的一部分
是
否
*
41.
目前生活中，有没有您可以倾诉或信任的人
有，关系较好的朋友
有，家人
有，同事
基本没有
完全没有
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42.
您认为自己的优势或资源是什么（例如：性格特点、兴趣爱好、信仰、身边的支持等）
*
43.
其他您希望咨询师提前了解的内容（例如：您认为对了解您很重要但表格中未涉及的内容；您对咨询师的特别期待或特别担心；任何您想说的话。）
*
44.
来访者签名
*
45.
填写日期
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