社区老年多病共存患者自主性感知现状及影响因素分析

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1.
年龄
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2.
性别
男
女
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3.
婚姻情况
已婚
未婚
丧偶
离异
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4.
教育水平
小学及以下
初中
高中或大专
大学及以上
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5.
自评经济
富裕
够用
勉强够用
不够用
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6.
子女数量
0
1
2
3个及以上
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7.
居住方式
自己居住
和他人居住
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8.
医疗费用付费方式
自费
医保
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9.
您是否患有以下疾病，若患有,请勾选【多选题】
高血压
糖尿病
高胆固醇血症
癌症
慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎，肺气肿)
脑卒中
心肌梗死
其他_
无
自主性感知量表（PEAS-SCV）
请根据您的实际情况选择最符合的一项。
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10.
自由性
从不偶尔经常总是
在日常生活中，我能按照自己的意愿安排事情
在日常生活中，我能按照自己的意愿安排事情
关于自己的生活方式，我通常有选择的空间
关于自己的生活方式，我通常有选择的空间
我觉得自己在很多事情上有决定权
我觉得自己在很多事情上有决定权
我可以根据自己的想法决定每天做什么
我可以根据自己的想法决定每天做什么
别人一般会尊重我对生活的选择
别人一般会尊重我对生活的选择
我不觉得自己的生活被他人完全安排
我不觉得自己的生活被他人完全安排
在医疗或照护相关事情上，我有表达意见的机会
在医疗或照护相关事情上，我有表达意见的机会
我能在一定程度上掌控自己的生活节奏
我能在一定程度上掌控自己的生活节奏
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11.
个体性
从不偶尔经常总是
我觉得自己是一个独立、有价值的人
我觉得自己是一个独立、有价值的人
即使年纪大了，我仍然保持自己的想法
即使年纪大了，我仍然保持自己的想法
别人会认真对待我的意见
别人会认真对待我的意见
我认为自己在家庭或社区中仍然有作用
我认为自己在家庭或社区中仍然有作用
我的感受和需求是重要的
我的感受和需求是重要的
我不会因为生病就完全否定自己
我不会因为生病就完全否定自己
我希望别人把我当作一个完整的个体来看待
我希望别人把我当作一个完整的个体来看待
我觉得自己仍然有尊严
我觉得自己仍然有尊严
我不希望被简单地当作“需要照顾的人”
我不希望被简单地当作“需要照顾的人”
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12.
独立性
从不偶尔经常总是
在身体条件允许的情况下，我愿意自己处理生活事务
在身体条件允许的情况下，我愿意自己处理生活事务
我希望尽量自己管理与健康有关的事情
我希望尽量自己管理与健康有关的事情
我不希望在所有事情上都依赖他人
我不希望在所有事情上都依赖他人
我能在一定程度上独立完成日常活动
我能在一定程度上独立完成日常活动
下面的问题是想了解您在日常慢性病管理中的信心程度。请您选择一个 0～10 分 的数字，表示您对下列事情的信心程度。0 = 完全没有信心，10 = 非常有信心
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13.
您有多大信心能够控制慢性病引起的疲劳？
0分
10分
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14.
您有多大信心能够控制慢性病带来的身体不适或疼痛？
0分
10分
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15.
您有多大信心能够控制慢性病引起的情绪低落或烦恼？
0分
10分
*
16.
您有多大信心能够采取措施，减少慢性病对日常生活的影响？
0分
10分
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17.
您有多大信心能够坚持进行有助于健康的行为（如运动、合理饮食等）？
0分
10分
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18.
您有多大信心能够应对慢性病带来的整体挑战？
0分
10分
健康素养量表（BHLS）
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19.
您在阅读医院或医生提供的健康资料时，是否需要他人帮助？
总是
经常
有时
很少
从不
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20.
您在填写与健康或就医相关的表格时，觉得有多大困难？
非常困难
比较困难
一般
不太困难
完全不困难
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21.
您觉得理解医生或护士向您说明的健康信息有多困难？
非常困难
比较困难
一般
不太困难
完全不困难
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