四川省南充龙门中学家庭特殊困难学生情况调查表

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1.
学生姓名
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2.
家长姓名
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3.
家长电话
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4.
请问孩子是否是留守儿童？
是
不是
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5.
请问孩子是否是单亲家庭学生？
是，情况说明
不是
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6.
请问孩子是否是离异家庭学生？
是
不是
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7.
请问孩子是否是重组家庭学生？
是
不是
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8.
请问孩子是否是事实孤儿学生（无实际监护人）？
是
不是
*
9.
请问孩子是否是心理异常学生（高危）？
是
不是
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10.
请问孩子是否是患病学生？
是，情况说明
不是
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11.
请问学生是否有自杀倾向或有过自杀行为？
是，情况说明
否
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12.
请问孩子是否是脱贫家庭学生？
是
不是
*
13.
请问孩子是否是脱贫不稳定家庭学生？
是
不是
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14.
请问孩子是否是致贫家庭学生？
是
不是
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15.
请问孩子是否是突发严重困难家庭学生？
是，情况说明
不是
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16.
请问父母是否是低收入人群？
是，情况说明
不是
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17.
请问孩子是否是孤儿学生？
是，情况说明
不是
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18.
请问孩子是否是事实无人抚养学生？
是，情况说明
不是
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19.
请问孩子是否是残疾学生？
是，情况说明
不是
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20.
请问孩子是否是残疾人子女学生？
是，情况说明
不是
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21.
请问孩子是否是隐形辍学学生？
是
不是
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