心理咨询预约登记表

亲爱的来访者：

欢迎你来参加心理咨询！正式咨询开始前，麻烦你填写预约登记表。该登记表的内容包括来访者的基本信息、简要个人史、心理问卷、咨询意愿概况等。

填写该预约表大约需花费15分钟，请在正式咨询前24小时在一个安全、安静、私密不受打扰的环境中认真、如实填写，以便咨询师了解您的真实情况。对于来访者所填写的所有信息，咨询师都会严格遵守心理咨询协议中的保密原则。

	无（一点也不）	很少（少于1天或2天）	轻度（几天）	中度（超过一周）	重度（几乎每天）
1. 做事情没有兴趣或没有愉悦感
1. 做事情没有兴趣或没有愉悦感
2. 感到低落、抑郁或无望
2. 感到低落、抑郁或无望
3. 比平时更易感到烦躁、不满或愤怒
3. 比平时更易感到烦躁、不满或愤怒
4. 睡眠比平常减少，但仍很有精力
4. 睡眠比平常减少，但仍很有精力
5. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情
5. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情
6. 感到紧张、焦虑、害怕、担忧或惴惴不安
6. 感到紧张、焦虑、害怕、担忧或惴惴不安
7. 感到恐慌或害怕
7. 感到恐慌或害怕
8. 回避使自己焦虑的情境
8. 回避使自己焦虑的情境
9. 不明原因的疼痛（如头、背、关节、腹部、腿部等）
9. 不明原因的疼痛（如头、背、关节、腹部、腿部等）
10. 感到自己的疾病没有得到足够的重视
10. 感到自己的疾病没有得到足够的重视

	无（一点也不）	很少（少于1天或2天）	轻度（几天）	中度（超过一周）	重度（几乎每天）
11. 有真的想去伤害自己的想法
11. 有真的想去伤害自己的想法
12. 听到别人听不到的东西，比如周围没人的时候听到有人说话
12. 听到别人听不到的东西，比如周围没人的时候听到有人说话
13. 感觉有人能够听到你的想法，或者你可以听到别人在想什么
13. 感觉有人能够听到你的想法，或者你可以听到别人在想什么
14. 总得来说，睡眠问题影响了你的睡眠质量
14. 总得来说，睡眠问题影响了你的睡眠质量
15. 记忆问题（如学习新信息有困难）或定位问题（如找不到回家的路）
15. 记忆问题（如学习新信息有困难）或定位问题（如找不到回家的路）
16. 不愉快的想法、冲动或图像重复地进入脑海
16. 不愉快的想法、冲动或图像重复地进入脑海
17. 感到被驱使着去一遍遍地进行某些行为或者心理活动
17. 感到被驱使着去一遍遍地进行某些行为或者心理活动
18. 感觉与自己的身体、记忆、周遭环境相疏离或有距离
18. 感觉与自己的身体、记忆、周遭环境相疏离或有距离
19. 不知道真实的自己是谁、也不知道自己想从生活中获得什么
19. 不知道真实的自己是谁、也不知道自己想从生活中获得什么
20. 感觉跟他人不亲近，或不享受与他人之间的关系
20. 感觉跟他人不亲近，或不享受与他人之间的关系
21. 在一天之内至少4次饮用任何种类的酒精饮料
21. 在一天之内至少4次饮用任何种类的酒精饮料
22. 私自使用任何种类的下列药物，即没有医生处方，使用更多的剂量或比处方更长的使用期【止痛药（如维柯丁），兴奋剂（如利他林或阿德拉)，镇静剂或镇定剂（如安眠药或安定），或毒品如大麻、可卡因或强效纯可卡因，夜店毒品（如摇头丸），迷幻剂（如LSD），海洛因，吸入剂或溶剂（如强力胶），或者甲基苯丙胺（如快速丸）】
22. 私自使用任何种类的下列药物，即没有医生处方，使用更多的剂量或比处方更长的使用期【止痛药（如维柯丁），兴奋剂（如利他林或阿德拉)，镇静剂或镇定剂（如安眠药或安定），或毒品如大麻、可卡因或强效纯可卡因，夜店毒品（如摇头丸），迷幻剂（如LSD），海洛因，吸入剂或溶剂（如强力胶），或者甲基苯丙胺（如快速丸）】