老年住院患者孤独感及社会支持状况调查问卷
问卷说明
我是一名护理专业的学生，目前正在进行一项关于老年住院患者孤独干预及社会支持状况的调查。本调查旨在了解您在住院期间的心理感受和获得帮助的情况，以便为临床护理工作提供参考，更好地改善老年患者的住院体验。
本问卷采用匿名填写，所有资料仅用于学术研究，绝对保密。答案无对错之分，请您根据真实感受放心作答。您的参与是完全自愿的，您有权在任何阶段退出，不影响您在医院获得的任何医疗服务。
衷心感谢您的支持与配合，祝您早日康复！
结束倒计时：
2026/03/20 23:59:00
问卷时间
开始时间：
2025/10/13 09:00:00
结束时间：
2026/03/20 23:59:00
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老年住院患者孤独感及社会支持状况调查问卷
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一、基本信息表
下面问题是了解您的一些基本信息，请您根据自己的情况选择一个回答。
1.年龄：
岁
*
*
2.性别：
*
3.婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
*
4.文化程度：
A.不识字
B.小学
C.中学
D.大专及以上
*
5.居住情况：
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.养老机构
*
6.住院次数：
A.第1次
B.2-3次
C.4次及以上
*
7.您的主要经济来源
A.退休金/养老金
B.子女赡养
C.政府/社会救助
D.其他（请注明：）
*
*
8.您的医疗付费方式
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.商业保险
D.自费
E.其他（请注明：）
*
*
9.您目前患有几种慢性病？（如高血压、糖尿病、冠心病等）
A.无
B.1种
C.2种
D.3种及以上
*
10.您目前的日常生活自理能力：
A.完全自理（自己吃饭、穿衣、上厕所、洗澡等均不需帮助）
B.部分依赖（部分活动需要他人帮助）
C.完全依赖（大部分活动需他人照料）
二、UCLA 孤独感自评量表第三版
下列是人们有时出现的一些感受，请根据您最近一段时间的实际情况进行选择。
*
下面是对您生活状态的各种描述，请指明您对每个陈述同意和反对的程度，据此选择一个回答。
从不
很少
有时
一直
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗？
1. 你常感到与周围人的关系和谐吗？
2. 你常感到缺少伙伴吗？
2. 你常感到缺少伙伴吗？
3. 你常感到没人可以信赖吗？
3. 你常感到没人可以信赖吗？
4. 你常感到寂寞吗？
4. 你常感到寂寞吗？
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗？
5. 你常感到属于朋友们中的一员吗？
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗？
6. 你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7. 你常感到与任何人都不亲密了吗？
7. 你常感到与任何人都不亲密了吗？
8. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
8. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
9. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
10. 你常感到与人亲近吗？
10. 你常感到与人亲近吗？
从不
很少
有时
一直
11. 你常感到被人冷落吗？
11. 你常感到被人冷落吗？
12. 你常感到你与别人来往毫无意义吗？
12. 你常感到你与别人来往毫无意义吗？
13. 你常感到没有人很了解你吗？
13. 你常感到没有人很了解你吗？
14. 你常感到与别人隔开了吗？
14. 你常感到与别人隔开了吗？
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
15. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
16. 你常感到有人真正了解你吗？
16. 你常感到有人真正了解你吗？
17. 你常感到羞怯吗？
17. 你常感到羞怯吗？
18. 你常感到有人围着你但并不关心你吗？
18. 你常感到有人围着你但并不关心你吗？
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗？
19. 你常感到有人愿意与你交谈吗？
20. 你常感到有人值得你信赖吗？
20. 你常感到有人值得你信赖吗？
三、社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
*
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
*
2. 近一年来您：
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
*
3. 您与邻居：
A.相互之间从不关心，只是点头之交。
B.遇到困难可能稍微关心。
C.有些邻居都很关心您。
D.大多数邻居都很关心您。
*
4. 您与同事：
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
*
5. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻/恋人
夫妻/恋人
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
【
最少
选择1项】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）：
*
7.过去，在您遇到急难情况时，
曾经得到的安慰和关心的来源有：
【
最少
选择1项】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）：
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的 1-2个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.您遇到烦恼时的求助方式：
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动b，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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