3.10学生因病缺课登记表（请病假学生家长填写）

按要求填写体温：1.发热要填写实际的测量度数(37.8°) 2.就诊时间以及发病日期都为年月日(2023.03.01) 3.就诊医疗机构需填准确(如长好医院，妇儿医院)4.传染病复课需提供二级以上医院开具的复课证明（诊所及社区卫生服务站开具的复课证明无效)
*
1.
姓名：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
班级
*
5.
联系电话
*
6.
发病日期(2026.00.00)
*
7.
发热（最高体温多少℃)
*
8.
是否咽痛
是
否
*
9.
是否流涕
是
否
*
10.
是否鼻塞
是
否
*
11.
是否咳嗽/咳痰/咯血？
是
否
*
12.
其他临床症状
*
13.
今年是否接种流感疫苗
是
否
*
14.
是否接触病死牲畜
是
否
*
15.
是否接触疑是病例
是
否
*
16.
就诊医疗机构名称
*
17.
诊断结果
*
18.
是否采样
是
否
*
19.
是否隔离在家
是
否
*
20.
身份证号码
*
21.
是否皮疹
是
否
*
22.
是否腹泻
是
否
*
23.
是否呕吐？
是
否
*
24.
是否黄疸？
是
否
*
25.
是否结膜充血？
是
否
*
26.
是否腮腺肿大？
是
否
*
27.
就诊日期(2024.01.00）
*
28.
家庭共同生活人有无出现类似症状？
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