渑池高中2503班学生及家庭情况摸排调查表

各位家长大家好！
       本次调查是为了全面了解学生及家庭的基本情况，以便学校更好地开展教育和服务工作，请您根据实际情况如实填写，我们会对您填写的所有信息严格保密。
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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生出生日期：
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4.
学生身份证号码
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5.
户籍所在地
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6.
家庭住址（详细到门牌号）
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7.
哪个家长为优先联系对象
父亲
母亲
其他监护人
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8.
孩子身体健康状况简要说明（如有无过敏史，特殊疾病，做过较大型手术等）【多选题】
身体健康，无特殊注意事项
有过敏史：（ ）
不宜剧烈运动的疾病（如哮喘，心脏病等）请说明
需要长期服药或定期检查，请说明其他特别需要老师注意的健康情况
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9.
居家学习电子产品（手机，平版）管理情况
手机由家长保管，学习期间不接触
学习需要用手机查资料，家长监督使用
手机由孩子保管，家长偶尔提醒
手机完全由孩子自行支配
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10.
对于班主任班级管理，家校沟通，您有什么建议或者希望老师重点关注孩子哪些方面(特殊体质或其他方面）？
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11.
父亲姓名
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12.
父亲电话
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13.
父亲工作单位
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14.
母亲姓名
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15.
母亲电话
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16.
母亲工作单位
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