家长问卷调查

尊敬的家长：

       您好！良好的行为习惯是孩子成长成才的基石，为全面、客观地了解孩子在家的行为习惯现状，精准助力孩子养成良好品格、健康成长，我校特开展本次问卷调查。数据仅用于家校共育研究，严格保密，请您根据孩子真实日常表现如实填写。感谢您的配合与支持！
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学生姓名：
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年级班级(示例：三年级二班)：
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家长姓名：
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电话号码：
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孩子的作息规律情况?（）
A. 作息规律，早睡早起，不熬夜、不赖床
B. 基本规律，偶尔晚睡、晨起需要简单催促
C. 作息不规律，经常熬夜，晨起频繁赖床
D. 作息混乱，无固定休息时间
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孩子个人自理能力情况?（）
A. 独立整理书包、书桌、衣物，主动打理个人物品
B. 能完成基础自理，偶尔需要家长帮忙整理
C. 仅能完成简单自理，多数物品需要家长收拾
D. 完全依赖家长，从不整理个人物品
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孩子饮食习惯如何?（）
A. 不挑食、不偏食、不浪费粮食，按时按量吃饭
B. 基本不挑食，偶尔偏食、少量剩饭
C. 挑食偏食严重，吃饭拖沓，经常浪费粮食
D. 吃饭无规律，爱吃零食、垃圾食品，正餐不认真吃
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孩子主动承担家务的情况?（）
A. 主动承担扫地、洗碗、整理房间等力所能及家务
B. 家长安排后，愿意配合完成简单家务
C. 家长反复催促，才勉强做少量家务
D. 从不参与家务劳动，抵触劳动
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孩子电子产品使用习惯?（）
A. 严格自控，仅学习使用，不沉迷手机、电视、游戏
B. 合理使用，娱乐时间可控，听从家长安排
C. 容易沉迷，娱乐时间过长，需要家长限制
D. 极度沉迷，偷偷玩电子产品，抗拒家长管理
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孩子是否懂礼貌、尊重长辈他人?（）
A. 主动问好、言行文明，孝顺长辈，待人友善
B. 基本懂礼貌，偶尔言行随意
C. 较少主动问好，偶尔对长辈任性、顶撞
D. 言行粗鲁，经常顶撞家长、无视长辈
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孩子的诚信表现?（）
A. 诚实守信，做错事主动承认，不撒谎、不推诿
B. 基本诚信，偶尔有小谎言，能知错改正
C. 经常隐瞒错误、编造谎言
D. 习惯性撒谎，推卸责任，不愿认错
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孩子与人相处的状态?（）
A. 大方友善、懂得分享，能和睦和家人、同伴相处
B. 相处融洽，偶尔有小矛盾，可自行化解
C. 比较自我，容易和家人、同伴发生争执
D. 孤僻自私，不愿分享，经常发生冲突
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孩子的责任心情况?（）
A. 有责任心，敢于承担自己的事情和错误
B. 有基本责任意识，偶尔敷衍了事
C. 缺乏责任心，遇事推脱、敷衍
D. 毫无责任心，只顾自己，漠视自身责任
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孩子是否具备基本安全意识（交通、居家、防溺水等）?（）
A. 安全意识强，自觉遵守安全规则，懂得自我保护
B. 有基本安全意识，知晓基础安全常识
C. 安全意识薄弱，偶尔做出危险行为
D. 缺乏安全意识，经常忽视安全提醒
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孩子能否自觉遵守居家、外出各项规则?（）
A. 自觉遵守规则，听从家长、老师安全教导
B. 基本遵守，偶尔违规
C. 经常无视规则，需要反复提醒
D. 肆意违反规则，抵触安全教育
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日常主要由谁负责孩子的生活与教育?
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 其他亲属
C. 父母一方
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您日常对孩子教育最关注的内容（可多选）（）【多选题】
A. 学科学习成绩
B. 行为习惯养成
C. 心理健康状态
D. 思想品德与三观教育
E. 人际交往能力
F. 身体素质发展
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结合乡村教育环境，您认为现阶段家庭教育最大的难点（可多选）（）【多选题】
A. 自身文化有限，无法辅导孩子学习
B. 陪伴时间不足，疏于管教
C. 不懂科学育人方法，教育方式单一
D. 孩子自律性差，逆反心理强
E. 留守儿童心理敏感，难以疏导
F. 周边环境影响，管控难度大
家长评价与建议（主观填写）:
1.您认为孩子目前最优秀的3个行为习惯:
2.您认为孩子目前最需要改进的3个行为习惯:  
3.在培养孩子良好行为习惯方面，您遇到的困惑或难题:
4.您希望学校配合开展哪些习惯培养教育?您的其他宝贵建议:
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