乳腺癌恐动症水平

一、一般资料

1. 年龄:

A. 18~44岁

B. 45~59岁

C. ≥60岁

2. 性别:

A. 男

B. 女

3. 居住地:

A. 农村

B. 城镇

4. 婚姻状况:

A. 未婚

B. 已婚

C. 离异

D. 丧偶

5. 受教育程度:

A. 小学及以下

B. 中学及中专

C. 大专及以上

6. 家庭人均月收入:

A. <3000元

B. 3000~6000元

C. >6000元

7. 职业:

A. 在职

B. 退休

C. 无业

8. 医疗费用支付方式:

A. 自费

B. 非自费

9. 疾病确诊时长:

A. <3个月

B. 3~6个月

C. >6个月

10. 病程分期:

A. Ⅰ 期

B. Ⅱ 期

C. Ⅲ 期

D. Ⅳ 期

11. 术后恢复相关:目前处于术后的第天*

1~10天

12. 手术方式为:

A. 改良根治术

B. 保乳术

C. 全乳切除术

13. 手术部位:

A. 左侧

B. 右侧

C. 双侧

15. 术后是否留置引流管:

A. 是

B. 否

16. 术后是否植入假体:

A. 是

B. 否

17. 术后康复锻炼时长:

A. <30分钟/天

B. 30~60分钟/天

C. >60分钟/天

18. 有无化疗:

A. 无

B. 有

19. 您的输液方式是:

A. 留置针

B. picc

C. 输液港

20. 乳腺癌家族史:

A. 无

B. 有

恐动症Tampa评分表（TSK）

【指导语】：此次评分的目的是希望通过了解您术后因为疼痛而害怕运动的感受，从而更好地为您服务，帮助您康复。

请您根据您的实际情况（实际感受），选择合适的选项。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

	强烈反对	反对	同意	强烈同意
1.如果我运动的话会伤害到自己
1.如果我运动的话会伤害到自己
2.如果我尝试克服，疼痛会加剧
2.如果我尝试克服，疼痛会加剧
3.我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
3.我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
4.如果我运动的话疼痛很可能会缓解
4.如果我运动的话疼痛很可能会缓解
5.人们对我的健康状况不够关注
5.人们对我的健康状况不够关注
6.发生的意外使我的身体将来一直承受风险
6.发生的意外使我的身体将来一直承受风险
7.疼痛总是意味着身体受到了伤害
7.疼痛总是意味着身体受到了伤害
8.仅仅使疼痛加剧的事情不意味着它们很危险
8.仅仅使疼痛加剧的事情不意味着它们很危险
9.我害怕会意外地伤到自己
9.我害怕会意外地伤到自己
10.不做多余的动作，简单保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事
10.不做多余的动作，简单保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事
11.如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话我不会感到如此疼痛
11.如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话我不会感到如此疼痛
12.我感到很疼痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
12.我感到很疼痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
13.疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤
13.疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤
14.像我这样活动活跃真的不安全
14.像我这样活动活跃真的不安全
15.我太容易受伤了，无法做常人可以做的事
15.我太容易受伤了，无法做常人可以做的事
16.尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为它们很危险
16.尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为它们很危险
17.没有人在疼痛时必须运动
17.没有人在疼痛时必须运动

中文版运动自我效能量表（SEE-C）

【指导语】：以下9个题目是了解您进行运动的信心程度，0－没有什么信心，10－非常有信心，分数越高表示越有信心。

请您根据您的实际情况（实际感受），选择合适的选项。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

1.天气使您感到困扰的时候

没有什么信心

非常满意

2.您对该运动没有什么兴趣的时候

没有什么信心

非常有信心

3.运动时会感觉疼痛的时候

没有什么信心

非常有信心

4.您一个人运动、没人做伴的时候

没有什么信心

非常有信心

5.您觉得没有感受到运动乐趣的时候

没有什么信心

非常有信心

6.您忙于其他事情的时候

没有什么信心

非常有信心

7.您觉得疲倦的时候

没有什么信心

非常有信心

8.您觉得有压力的时候

没有什么信心

非常有信心

9.您觉得心情沮丧的时候

没有什么信心

非常有信心