EEG在AD治疗中的应用

姓名

病案号

第几次随访？基线为0

本次随访时间



性别

男

女

身高（cm）

年龄

联系方式

体重（kg）

吸烟

是

否

饮酒

是

否

缺少脑力活动

是

否

缺少体育锻炼

是

否

缺少社交活动

是

否

阿尔茨海默病家族史

是

否

不详

认知障碍首次发现类型

【多选题】

遗忘型轻度认知障碍

非遗忘型轻度认知障碍

痴呆

此次随访临床痴呆评定量表（CDR）评分：

CDR-sb评分

Aβ病理证据来源：

【多选题】

既往PET显像Aβ阳性

脑脊液Aβ42降低及p - tau升高

血浆Aβ42降低及p - tau升高

若此前无Aβ证据，本次研究基线检测方式：

Aβ PET

血液标志物检测

脑电图结果：

脑电图检查时间：年月日

磁共振结果：

磁共振检查时间：年月日

影像学检查（MRI）

磁共振结果：

磁共振检查时间：年月日

仑卡奈单抗治疗信息

开始治疗时间：年月日

治疗剂量：

初始剂量10mg/kg，每2周静脉输注一次

维持剂量10mg/kg，每2周静脉输注一次

治疗过程中是否有剂量调整：

若有，调整情况：

是否出现不良反应： □是 □否

若有，不良反应类型：

简易精神状态检查表（MMSE）评分：分

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分：分

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分：分

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分：分

蒙特利尔认知评估（MoCA）总分：分

日常生活活动能力量表（ADL）总分：分

神经精神科问卷（NPI）总分

CDR评分

GAD-7 焦虑测评量表

PHQ9

SCD-9

AVLT-H

NPI

研究结局相关

治疗结局： □病情改善 □病情稳定 □病情进展 □中途退出

视空间与执行功能

命名

注意

读1

100连续减7

语言

抽象

延迟记忆

定向

MOCA总分

HAMA量表 1

	0	1	2	3	4
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹
焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹
紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安
害怕：害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的场合
害怕：害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的场合
失眠：难以入睡，易醒，多梦、梦魇，夜惊、醒后感疲倦
失眠：难以入睡，易醒，多梦、梦魇，夜惊、醒后感疲倦
认知功能：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差
认知功能：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差
抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁、早醒、昼重夜轻
抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁、早醒、昼重夜轻
肌肉系统症状：肌肉酸痛，抽动，不灵活，牙齿打颤，声音发抖
肌肉系统症状：肌肉酸痛，抽动，不灵活，牙齿打颤，声音发抖
感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛
感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛
心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏
心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏
呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难
呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难
胃肠道症状：吞咽困难，消化不良，肠动感，腹泻，体重减轻，便秘
胃肠道症状：吞咽困难，消化不良，肠动感，腹泻，体重减轻，便秘
生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，阳萎
生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，阳萎
植物神经系统症状：口干，潮红、苍白、易出汗、起 “鸡皮疙瘩” 等
植物神经系统症状：口干，潮红、苍白、易出汗、起 “鸡皮疙瘩” 等
会谈时行为表现(1) 一般表现，紧张、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
会谈时行为表现(1) 一般表现，紧张、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
会谈时行为表现(2) 生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快 (20 次 / 分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
会谈时行为表现(2) 生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快 (20 次 / 分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。

HAMA总分

简易精神状态量表（MMSE）定向力

	错误	正确
今天是几月几号？
今天是几月几号？
今天是星期几？
今天是星期几？
现在是几月份？
现在是几月份？
今年是哪一年？
今年是哪一年？
您现在在第几层楼？
您现在在第几层楼？
这里是什么地方？
这里是什么地方？
现在是什么季节
现在是什么季节
这所医院的名字是什么？
这所医院的名字是什么？
这层楼是在哪个城市？
这层楼是在哪个城市？
我们现在在哪个省（州、地区、城市、城镇）？
我们现在在哪个省（州、地区、城市、城镇）？
我们现在在哪个国家？
我们现在在哪个国家？

定向力分

即刻记忆

	错误	正确
11. 现在我要说三样东西的名称，在我说完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，因为等一下要再问您（比如：“火炉、钢笔、书”）
11. 现在我要说三样东西的名称，在我说完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，因为等一下要再问您（比如：“火炉、钢笔、书”）

注意力和计算力

	1	2	3	4	5
请您算一算 100 减 7，然后从所得的数再减 7，一直计算 5 次（即 100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65）选项：不正确、正确（计分：每错 1 次扣 1 分，全对得 1 分）
请您算一算 100 减 7，然后从所得的数再减 7，一直计算 5 次（即 100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65）选项：不正确、正确（计分：每错 1 次扣 1 分，全对得 1 分）

延迟记忆

	错	对
请您说出刚才我让您记住的三样东西是什么？选项：不正确、正确（火炉、钢笔、书）
请您说出刚才我让您记住的三样东西是什么？选项：不正确、正确（火炉、钢笔、书）

语言能力

	1	2	3	4	5
请说出这是什么（出示手表）
请说出这是什么（出示手表）
请说出这是什么（出示铅笔）
请说出这是什么（出示铅笔）

重复

	错	对
请您跟我读四十四只石狮子
请您跟我读四十四只石狮子
请您用右手拿纸
请您用右手拿纸
再用两只手把纸对折
再用两只手把纸对折
然后将纸放在大腿上
然后将纸放在大腿上

重复能力分值

阅读

	错	对
请您念这一句话，并且按上面的意思去做：‘请您拿着这张卡片，闭上您的眼睛。’”
请您念这一句话，并且按上面的意思去做：‘请您拿着这张卡片，闭上您的眼睛。’”

书写

	错	对
请您写一个完整的、有意义的句子（必须有主语、动词、并有意义）
请您写一个完整的、有意义的句子（必须有主语、动词、并有意义）

复制

	错	对
请您照这个样子画（出示两个重叠的五边形图案）
请您照这个样子画（出示两个重叠的五边形图案）

MMSE总分

PSQI

	无	＜1次/周	1~2次/周	3次及以上/周
1.近 1 个月，晚上上床睡觉通常在什么时间？（自我感觉选择分数）
1.近 1 个月，晚上上床睡觉通常在什么时间？（自我感觉选择分数）
2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要几分钟？1分小于等于15min，2分15~30min，3分30~60min,4分60min以上
2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要几分钟？1分小于等于15min，2分15~30min，3分30~60min,4分60min以上
3.近 1 个月，通常早上什么时间起床？（自我感觉选择分数）
3.近 1 个月，通常早上什么时间起床？（自我感觉选择分数）
4.近 1 个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）？
4.近 1 个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）？
5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
a.入睡困难（30min 内不能入睡）
a.入睡困难（30min 内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高

	无	＜1次/周	1~2次/周	3次及以上/周
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情（如有，请说明）
j. 其它影响睡眠的事情（如有，请说明）
6.近 1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
6.近 1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
7.近 1 个月，您用药物催眠的情况如何？0分--过去1个月没有；1分--每周平均不足1个晚上；2分--每周平均1~2个晚上；3分--每周平均3个或更多晚上
7.近 1 个月，您用药物催眠的情况如何？0分--过去1个月没有；1分--每周平均不足1个晚上；2分--每周平均1~2个晚上；3分--每周平均3个或更多晚上
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难？
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难？

睡眠质量：近 1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何？

入睡时间累加条目2和5A的计分 “0”计 0 分 “1~2”计 1 分 “3~4”计 2 分 “5~6”计 3 分

睡眠时间 “＞7h”计 0 分 “6~7h（不含 6h）”计 1分 “5~6h（含 6h）”计 2 分 “＜5h”计 3 分

睡眠效率：由问题 1（上床时间）、问题 3（起床时间）、问题 4（实际睡眠时间）计算得出。睡眠效率 = 实际睡眠时间 ÷（起床时间 - 上床时间）×100%，再根据结果计分（＞85%=0 分、75-84%=1 分、65-74%=2 分、＜65%=3 分）。

睡眠障碍：对应问题 5 中的 b-j 项，将这些项的得分累加后计分（累加 0 分 = 0 分、1-9 分 = 1 分、10-18 分 = 2 分、19-27 分 = 3 分）。

催眠药物第7题

日间功能累加条目8和9的得分：“0”则计 0 分；“1~2”计 1 分；“3~4”计 2 分；“5~6”计 3 分；

PSQI 总分=睡眠质量+日间功能障碍评分

HAMD量表

	1	2	3	4	5
抑郁情绪：观察患者是否有忧郁、沮丧情绪，或通过提问 “你感到忧郁吗？” 评估。
抑郁情绪：观察患者是否有忧郁、沮丧情绪，或通过提问 “你感到忧郁吗？” 评估。
有罪感：患者是否有自责、内疚感，或认为自己有罪。
有罪感：患者是否有自责、内疚感，或认为自己有罪。
自杀：患者是否有自杀想法或行为（如想死、有自杀计划等）。
自杀：患者是否有自杀想法或行为（如想死、有自杀计划等）。
入睡困难：主要指夜间入睡困难（初段失眠）。
入睡困难：主要指夜间入睡困难（初段失眠）。
睡眠不深：睡眠过程中易醒、多梦（中段失眠）。
睡眠不深：睡眠过程中易醒、多梦（中段失眠）。
早醒：比平时早醒且无法再次入睡（末段失眠）。
早醒：比平时早醒且无法再次入睡（末段失眠）。
工作和兴趣：对日常工作、活动或爱好的兴趣减退，或感到难以完成。
工作和兴趣：对日常工作、活动或爱好的兴趣减退，或感到难以完成。
迟缓：思维、言语、动作迟缓（观察或患者自述）。
迟缓：思维、言语、动作迟缓（观察或患者自述）。
激越：情绪激动、坐立不安、无法平静。
激越：情绪激动、坐立不安、无法平静。
精神性焦虑：莫名的担忧、紧张、恐惧（如对未来的焦虑）。
精神性焦虑：莫名的担忧、紧张、恐惧（如对未来的焦虑）。

	1	2	3	4	5
躯体性焦虑：焦虑引发的躯体症状（如肌肉紧张、头痛、心悸等）。
躯体性焦虑：焦虑引发的躯体症状（如肌肉紧张、头痛、心悸等）。
人格解体或现实解体
人格解体或现实解体
性症状
性症状
疑病
疑病
偏执症状：(0) 无；(1) 有猜疑；(2) 有关系观念；(3) 有关系妄想或被害妄想；(4) 伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。
偏执症状：(0) 无；(1) 有猜疑；(2) 有关系观念；(3) 有关系妄想或被害妄想；(4) 伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。
能力减退感：(0) 无；(1) 仅于提问时方引出主观体验；(2) 病人主动表示有能力减退感；(3) 需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；(4) 穿衣，梳洗，进食，铺床或个人卫生均需要他人协助。
能力减退感：(0) 无；(1) 仅于提问时方引出主观体验；(2) 病人主动表示有能力减退感；(3) 需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；(4) 穿衣，梳洗，进食，铺床或个人卫生均需要他人协助。
绝望感：(0) 无；(1) 有时怀疑 “情况是否会好转”，但解释后能接受；(2) 持续感到 “没有希望”，但解释后能接受；(3) 对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；(4) 自动反复诉述 “我的病不会好了” 或诸如此类的情况。
绝望感：(0) 无；(1) 有时怀疑 “情况是否会好转”，但解释后能接受；(2) 持续感到 “没有希望”，但解释后能接受；(3) 对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；(4) 自动反复诉述 “我的病不会好了” 或诸如此类的情况。
自胃肠道症状：(0) 无；(1) 食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；(2) 进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。
自胃肠道症状：(0) 无；(1) 食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；(2) 进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。
全身症状：(0) 无；(1) 四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；(2) 症状明显。
全身症状：(0) 无；(1) 四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；(2) 症状明显。
体重减轻：(0) 无；(1) 一周内体重减轻 1 斤以上；(2) 一周内体重减轻 2 斤以上。
体重减轻：(0) 无；(1) 一周内体重减轻 1 斤以上；(2) 一周内体重减轻 2 斤以上。
自知力：(0) 知道自己有病，表现为忧郁；(1) 知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；(2) 完全否认有病。
自知力：(0) 知道自己有病，表现为忧郁；(1) 知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；(2) 完全否认有病。
日夜变化：(0) 无；(1) 轻度变化；(2) 重度变化。
日夜变化：(0) 无；(1) 轻度变化；(2) 重度变化。
强迫症状：(0) 无；(1) 问及时才诉述；(2) 自发诉述。
强迫症状：(0) 无；(1) 问及时才诉述；(2) 自发诉述。
卑感：(0) 无；(1) 仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；(2) 自动诉述有自卑感（我不如他人）；(3) 病人主动诉述：“我一无是处” 或 “低人一等”，与评 2 分者只是程度的差别；(4) 自卑感达妄想的程度，例如 “我是废物” 或类似情况。
卑感：(0) 无；(1) 仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；(2) 自动诉述有自卑感（我不如他人）；(3) 病人主动诉述：“我一无是处” 或 “低人一等”，与评 2 分者只是程度的差别；(4) 自卑感达妄想的程度，例如 “我是废物” 或类似情况。

HAMD总分

标题

	0	0.5	1	2	3
记忆 0 分：记忆正常，能准确回忆近期、远期事件及细节。0.5 分：偶尔忘记近期小事（如忘记刚放的物品位置）1 分：经常忘记近期重要事件（如忘记约会、来访），远期记忆仍基本保留。2 分：严重忘记近期事件，远期重要记忆（如结婚日期）也常混淆。3 分：完全丧失记忆功能，不认识家人，无法回忆任何个人相关信息。
记忆 0 分：记忆正常，能准确回忆近期、远期事件及细节。0.5 分：偶尔忘记近期小事（如忘记刚放的物品位置）1 分：经常忘记近期重要事件（如忘记约会、来访），远期记忆仍基本保留。2 分：严重忘记近期事件，远期重要记忆（如结婚日期）也常混淆。3 分：完全丧失记忆功能，不认识家人，无法回忆任何个人相关信息。
定向（时间、地点、人物定向）0 分：能准确判断时间（年、月、日、星期）、地点（所处位置、街区）、人物关系。0.5 分：偶尔混淆日期或街区细节（如记错星期几），但核心定向正确。1 分：经常记错日期、楼层，在熟悉环境外可能迷路。2 分：严重定向障碍，不知道当前年份、所处城市，认不出熟悉的人。3 分：完全定向丧失，分不清白天黑夜，不认识自己。
定向（时间、地点、人物定向）0 分：能准确判断时间（年、月、日、星期）、地点（所处位置、街区）、人物关系。0.5 分：偶尔混淆日期或街区细节（如记错星期几），但核心定向正确。1 分：经常记错日期、楼层，在熟悉环境外可能迷路。2 分：严重定向障碍，不知道当前年份、所处城市，认不出熟悉的人。3 分：完全定向丧失，分不清白天黑夜，不认识自己。
判断与解决问题0 分：能正常处理日常问题（如水管漏水、财务规划），社交行为适当。0.5 分：处理复杂问题（如大额财务）时偶尔犹豫，但能完成基本决策。1 分：处理中等难度问题（如紧急情况应对）能力下降，需他人提醒。2 分：无法独立解决简单问题（如换零钱、理解通知），需他人协助决策。3 分：完全无判断能力，无法理解基本情境，行为无逻辑。
判断与解决问题0 分：能正常处理日常问题（如水管漏水、财务规划），社交行为适当。0.5 分：处理复杂问题（如大额财务）时偶尔犹豫，但能完成基本决策。1 分：处理中等难度问题（如紧急情况应对）能力下降，需他人提醒。2 分：无法独立解决简单问题（如换零钱、理解通知），需他人协助决策。3 分：完全无判断能力，无法理解基本情境，行为无逻辑。
社区事务 0 分：能正常工作、独立购物、参与社交，无功能障碍。0.5 分：工作效率下降，购物时偶尔遗漏物品，社交频率减少。1 分：无法完成复杂工作任务，购物需他人陪同，社交活动明显减少。2 分：无法独立参与任何社区事务，购物、社交完全依赖他人安排。3 分：完全脱离社区生活，不与外界接触。
社区事务 0 分：能正常工作、独立购物、参与社交，无功能障碍。0.5 分：工作效率下降，购物时偶尔遗漏物品，社交频率减少。1 分：无法完成复杂工作任务，购物需他人陪同，社交活动明显减少。2 分：无法独立参与任何社区事务，购物、社交完全依赖他人安排。3 分：完全脱离社区生活，不与外界接触。
家庭与爱好 0 分：能正常完成家务（做饭、打扫），保持原有爱好（如绘画、园艺）。0.5 分：家务质量下降（如做饭忘放盐），爱好参与频率降低。1 分：无法完成复杂家务（如整理房间），只能进行简单爱好（如看报纸）。2 分：完全不能做家务，无法参与任何爱好活动。3 分：连简单自我照料相关的家务（如叠衣服）都无法完成
家庭与爱好 0 分：能正常完成家务（做饭、打扫），保持原有爱好（如绘画、园艺）。0.5 分：家务质量下降（如做饭忘放盐），爱好参与频率降低。1 分：无法完成复杂家务（如整理房间），只能进行简单爱好（如看报纸）。2 分：完全不能做家务，无法参与任何爱好活动。3 分：连简单自我照料相关的家务（如叠衣服）都无法完成
个人护理 0 分：能独立完成所有个人护理，卫生状况良好。0.5 分：偶尔需要提醒（如忘记刷牙），但能独立完成。1 分：穿衣、洗漱需他人轻微协助（如帮忙扣纽扣、挤牙膏）。2 分：大部分个人护理（穿衣、进食）需他人协助，卫生状况较差。3 分：完全无法自理，穿衣、洗漱、进食均需他人全程照顾。
个人护理 0 分：能独立完成所有个人护理，卫生状况良好。0.5 分：偶尔需要提醒（如忘记刷牙），但能独立完成。1 分：穿衣、洗漱需他人轻微协助（如帮忙扣纽扣、挤牙膏）。2 分：大部分个人护理（穿衣、进食）需他人协助，卫生状况较差。3 分：完全无法自理，穿衣、洗漱、进食均需他人全程照顾。

总分与痴呆程度对应

0 分：无认知损害
0.5-1 分：可疑痴呆（主观认知下降）
2-6 分：轻度痴呆
7-12 分：中度痴呆
13-18 分：重度痴呆

ADL评分

	完全自理	有些困难	需要帮助	根本无法做	未涉及 / 不适用
使用公共车辆
使用公共车辆
到自己家附近地方去（步行范围）
到自己家附近地方去（步行范围）
自己做饭
自己做饭
做家务
做家务
吃药
吃药
吃饭
吃饭
穿衣服、脱衣服
穿衣服、脱衣服
梳头、刷牙等
梳头、刷牙等
洗自己的衣服
洗自己的衣服
在平坦的室内走
在平坦的室内走

	完全自理	有些困难	需要帮助	根本无法做	未涉及 / 不适用
上下楼梯
上下楼梯
上下床，坐下或站起
上下床，坐下或站起
提水煮饭，洗澡
提水煮饭，洗澡
洗澡（水已放好）
洗澡（水已放好）
剪脚趾甲
剪脚趾甲
逛街、购物
逛街、购物
定时去厕所
定时去厕所
打电话
打电话
处理自己的钱财
处理自己的钱财
独自在家
独自在家

ADL总分

PHQ-9 抑郁测评量表

	完全不会	好几天	一半以上的天数	几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反 - 烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反 - 烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

GAD-7 焦虑测评量表

	完全不会	好几天	一半以上的天数	几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

主观认知下降（SCD-9）测评问卷

	是（经常）	否（从未）	偶尔
你认为自己有记忆问题吗？（前两个选项）
你认为自己有记忆问题吗？（前两个选项）
你回忆 3-5 天前的对话有困难吗？（前两个选项）
你回忆 3-5 天前的对话有困难吗？（前两个选项）
你觉得自己近两年有记忆问题吗？（前两个选项）
你觉得自己近两年有记忆问题吗？（前两个选项）
忘记对个人来说重要的日期（如生日等），这种情况经常发生吗？
忘记对个人来说重要的日期（如生日等），这种情况经常发生吗？
忘记常用号码，这种情况经常发生吗？
忘记常用号码，这种情况经常发生吗？
总的来说，你是否认为自己对要做的事或要说的话容易忘记？（前两个选项）
总的来说，你是否认为自己对要做的事或要说的话容易忘记？（前两个选项）
到了商店忘记要买什么，这种情况经常发生吗？
到了商店忘记要买什么，这种情况经常发生吗？
你认为自己的记忆力比 5 年前要差吗？（前两个选项）
你认为自己的记忆力比 5 年前要差吗？（前两个选项）
你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗？（前两个选项）
你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗？（前两个选项）

神经精神科问卷（NPI）（1）

	无	偶尔	经常	频繁	持续
幻觉
幻觉
激越 / 攻击
激越 / 攻击
抑郁 / 心境恶劣
抑郁 / 心境恶劣
焦虑
焦虑
情绪高涨 / 欣快
情绪高涨 / 欣快
情感淡漠
情感淡漠
脱抑制
脱抑制
易激惹
易激惹
异常行为运动
异常行为运动
睡眠 / 夜间行为
睡眠 / 夜间行为
食欲和选食障碍
食欲和选食障碍

神经精神科问卷（NPI）（2）

	轻微	中度	严重
幻觉（程度）
幻觉（程度）
激越 / 攻击（程度）
激越 / 攻击（程度）
抑郁 / 心境恶劣（程度）
抑郁 / 心境恶劣（程度）
焦虑（程度）
焦虑（程度）
情绪高涨 / 欣快（程度）
情绪高涨 / 欣快（程度）
情感淡漠（程度）
情感淡漠（程度）
脱抑制（程度）
脱抑制（程度）
易激惹（程度）
易激惹（程度）
异常行为运动（程度）
异常行为运动（程度）
睡眠 / 夜间行为（程度）
睡眠 / 夜间行为（程度）
食欲和选食障碍（程度）
食欲和选食障碍（程度）

神经精神科问卷（NPI）总分

1. 请根据受试者的记忆力表现，选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:无明显健忘，记忆功能正常

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:轻度、持续的健忘，对事情能部分回忆，属“良性”健忘

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:中度记忆缺损，对近事遗忘突出

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:严重记忆缺损，仅能记住过去熟悉的事情，新发生的事情很快遗忘

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:严重记忆丧失，仅存片断的记忆

2. 请根据受试者的定向力表现（时间、地点、人物），选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:能完全正确定向（时间、地点、人物）

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:能完全正确定向，仅在时间关系定向上有轻微困难

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:在时间关系定向上有一些困难，对检查场所和人物能定向，对处理位置可能失定向

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:通常不能对时间作出定向，常有地点失定向

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:仅有人物定向

3. 请根据受试者的判断力及解决问题能力，选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:能很好解决日常问题，对过去的行为和业绩能作出合理判断

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:在解决问题、辨别事物间的相似点和差异点方面有可疑损害

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:在处理复杂问题方面有中度困难，对社会和社交的判断力通常保存

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:在解决问题、辨别事物相似点和差异点方面有严重损害，对社会、社交的判断力通常有损害

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:不能做出判断，或不能解决问题

4. 请根据受试者在社会事务（工作、购物、社交等）中的表现，选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:在工作、购物、经济事务、社交等方面有通常水平的独立活动能力

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:上述活动中仅有可疑或轻度损害

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:不能独立进行这些活动，但仍可从事部分活动，偶尔检查似乎表现正常

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:很明显地不能独立进行室外活动

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:很明显地不能独立进行室外活动

5. 请根据受试者在家庭生活及业余爱好中的表现，选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:家庭生活、业余爱好、智力活动均保持良好

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:家庭生活、业余爱好、智力活动保持良好或仅有轻度损害，较复杂的活动被放弃

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:家庭生活有轻度而肯定的损害，较困难的家务事被放弃

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:仅能做简单的家务事，活动非常有限，持续时间短

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:仅在自己卧室活动多，不能进行有意义的家庭内活动

6. 请根据受试者的个人照料能力（穿衣、卫生、仪表等），选择对应CDR分级

A. 无痴呆（CDR 0）:完全有能力自我照料（穿衣、卫生、仪表）

B. 可疑痴呆（CDR 0.5）:偶尔需要督促

C. 轻度痴呆（CDR 1.0）:在穿衣、个人卫生及保持仪表方面需要帮助

D. 中度痴呆（CDR 2.0）:个人照料需要更多帮助，通常不能控制大小便

E. 重度痴呆（CDR 3.0）:完全依赖他人照料

根据1-6 写出CDR总分（并非累加）

AVLT—H

1.大衣 2. 海棠 3. 木工 4. 百合 5. 头巾 6. 腊梅 7. 士兵 8. 律师 9. 手套 10. 玉兰
【第 1 轮即时回忆】主试已读完 10 个词语，请记录受试者正确回忆的词语数量：

【第 1 轮即时回忆】请列出受试者正确回忆的具体词语（如 “大衣、海棠”）：

1.大衣 2. 海棠 3. 木工 4. 百合 5. 头巾 6. 腊梅 7. 士兵 8. 律师 9. 手套 10. 玉兰
【第 2轮即时回忆】主试已读完 10 个词语，请记录受试者正确回忆的词语数量：

【第 2 轮即时回忆】请列出受试者正确回忆的具体词语（如 “大衣、海棠”）：

1.大衣 2. 海棠 3. 木工 4. 百合 5. 头巾 6. 腊梅 7. 士兵 8. 律师 9. 手套 10. 玉兰
【第3 轮即时回忆】主试已读完 10 个词语，请记录受试者正确回忆的词语数量：

【第3 轮即时回忆】请列出受试者正确回忆的具体词语（如 “大衣、海棠”）：

1.大衣 2. 海棠 3. 木工 4. 百合 5. 头巾 6. 腊梅 7. 士兵 8. 律师 9. 手套 10. 玉兰
【第 4 轮即时回忆】主试已读完 10 个词语，请记录受试者正确回忆的词语数量：

【第4 轮即时回忆】请列出受试者正确回忆的具体词语（如 “大衣、海棠”）：

1.大衣 2. 海棠 3. 木工 4. 百合 5. 头巾 6. 腊梅 7. 士兵 8. 律师 9. 手套 10. 玉兰
【第5 轮即时回忆】主试已读完 10 个词语，请记录受试者正确回忆的词语数量：

【第 5 轮即时回忆】请列出受试者正确回忆的具体词语（如 “大衣、海棠”）：

干扰词：贵州茅台 2. 长树 3. 司机 4. 荷花 5. 衬衫
【干扰轮回忆】主试读完 5 个干扰词语后，记录正确回忆数量：

【干扰轮回忆】列出正确回忆的具体干扰词语：

模块 3：延迟回忆（干扰任务结束后，间隔 20 分钟，无需再读词语，直接回忆目标词）

【延迟回忆】间隔 20 分钟后，记录受试者正确回忆的目标词语数量（共 10 个）：

【延迟回忆】列出正确回忆的具体目标词语：

【延迟回忆错误记录】是否出现 “虚构词语”（未学过的词）或 “重复词语”（反复说同一词）A. 无错误B. 有虚构词语（请在输入框列出）C. 有重复词语（请在输入框列出）D. 两者都有（请列出）

再认测验（主试呈现 20 个混合词语，受试者判断 “是否学过”，主试记录结果）

大衣（目标） 2. 贵州茅台（干扰） 3. 苹果（新词） 4. 海棠（目标） 5. 长树（干扰）
木工（目标） 7. 司机（干扰） 8. 手机（新词） 9. 百合（目标） 10. 荷花（干扰）
头巾（目标） 12. 衬衫（干扰） 13. 书本（新词） 14. 腊梅（目标） 15. 电视（新词）
士兵（目标） 17. 桌子（新词） 18. 律师（目标） 19. 手套（目标） 20. 玉兰（目标）

标题

	学过（正确）	没学过（错误）
4-1. 词语1：大衣 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-1. 词语1：大衣 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-2. 词语2：贵州茅台 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-2. 词语2：贵州茅台 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-3. 词语3：苹果 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-3. 词语3：苹果 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-4. 词语4：海棠 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-4. 词语4：海棠 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-5. 词语5：长树 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-5. 词语5：长树 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-6. 词语6：木工 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-6. 词语6：木工 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-7. 词语7：司机 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-7. 词语7：司机 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-8. 词语8：手机 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-8. 词语8：手机 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-9. 词语9：百合 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-9. 词语9：百合 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-10. 词语10：荷花 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-10. 词语10：荷花 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？

	学过（正确）	没学过（错误）
4-11. 词语11：头巾 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-11. 词语11：头巾 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-12. 词语12：衬衫 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-12. 词语12：衬衫 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-13. 词语13：书本 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-13. 词语13：书本 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-14. 词语14：腊梅 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-14. 词语14：腊梅 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-15. 词语15：电视 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-15. 词语15：电视 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-16. 词语16：士兵 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-16. 词语16：士兵 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-17. 词语17：桌子 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-17. 词语17：桌子 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-18. 词语18：律师 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-18. 词语18：律师 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-19. 词语19：手套 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-19. 词语19：手套 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-20. 词语20：玉兰 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？
4-20. 词语20：玉兰 → 受试者判断“是否在最初5轮学过”？

题目 1:设置 “数值范围 0-10”“保留 1 位小数”（因单轮即时回忆最高 10 分，平均成绩范围 0-10）;

标题

题目 1:设置 “数值范围 0-10”“保留 1 位小数”（因单轮即时回忆最高 10 分，平均成绩范围 0-10）;
题目 2:设置 “数值范围 0-10”“整数输入”（延迟回忆最多记 10 个目标词，结果为整数）;
题目 3:设置 “数值范围 0-100”“保留 1 位小数”（正确率为百分比，范围 0%-100%）;

1. 核心指标1:即时回忆总平均成绩（N1-N5成绩相加÷5）（最大值10）

2. 核心指标2:延迟回忆成绩（模块3中记录的正确回忆词语数量）（最大值10）

3. 核心指标3:再认正确率（正确判断的词语数量÷20×100%，结果保留1位小数）

4. 施测备注1:受试者在测验过程中是否出现中途分心、注意力不集中的情况?

5. 施测备注2:受试者是否存在语言表达困难（如无法清晰说出回忆的词语）?

6. 施测备注3:测验过程中是否出现特殊情况（如设备故障、外界干扰等）?

7. 其他补充备注（如受试者的情绪状态、身体不适情况等）

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