宣城人民医院项目调研问卷

您好，这份问卷仅简单了解您的基本情况，方便后续与您之间的合作和安排检查时间，所有信息严格保密，如实填写即可，没有标准答案
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的姓名及年龄
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3.
是否已婚
是
否
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4.
孕产状态
未孕
已有小孩
产后哺乳期
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5.
近2年是否有备孕计划
是
否
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6.
身高和体重
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7.
您预期3个月内减重多少公斤
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8.
您预期1年内减重多少公斤
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9.
您能否每月到院1次抽血，检查，单次停留2-3小时
完全无障碍
偶尔有冲突可以协调
经常冲突很难到场
无法做到
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10.
从家到宣城人民医院需要多长时间
半个小时之内
半个小时到一个小时
一个小时到一个半小时
超过一个半小时
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11.
如果检查安排在工作日白天，是否可以请假或调班参加
容易请假或调班
可以协调
有困难
几乎不可能
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12.
1年内您出差频率
1个月不到1次
1个月1次
1个月1到2次
1个月超过2次
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13.
近半年是否会忘记吃药或者保健品
从没忘过
偶尔忘记
经常忘记
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14.
会不会担心有副作用或感觉好转之后自己不吃药或者少吃药
从来不会
偶尔会
经常会
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15.
服药之后出现轻微不舒服（医生说是正常情况不用停药），能坚持按时吃药吗
完全可以
大多数时候可以
偶尔可以
做不到
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16.
这次开展的新药需要服用1年，能每天按时吃药吗
完全没问题
大多数时候记得
容易漏吃
无法保证
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17.
服药初期可能会出现恶心、呕吐、胃胀不适、便秘，您的态度是？
完全接受
基本接受
难以接受
完全不接受
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18.
如果3-4个月减重和降糖效果没有达到预期，您会？
继续服药，主动和医生沟通
继续服药，但心里犹豫
先暂停，等医生评估
直接不想继续参与这个项目
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19.
这个项目会随机分配，如果分配到无效果对照或者低剂量组，是否愿意完整做完所有检查
完全没有问题
基本可以
勉强参与，可能会中途放弃
完全接受不了，会退出
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20.
您的家人会不会支持或者协助提醒您按时吃药和按时来院检查
十分支持
多数时候支持
偶尔支持
不支持
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21.
参与此次项目的主要目的（可以选多个）【多选题】
单纯减重
代谢类疾病（血糖/血脂/血压异常）
脂肪肝
睡眠呼吸暂停（打鼾、憋醒）
骨关节炎
其他疾病
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22.
肥胖是否让您出现以下身体问题（医生诊断或自己感觉）【多选题】
没有不适
代谢类疾病（血糖/血脂/血压异常）
脂肪肝
睡眠呼吸暂停（打鼾、憋醒）
骨关节炎
其他疾病
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23.
肥胖是否对您的日常生活和工作造成影响
没有影响
轻度影响
中度影响
严重影响
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24.
近半年看病和约定时间是否存在迟到半个小时或者缺席
0次
1次
2-3次
4次以上
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25.
日常打卡和定期签到类任务完成的比例大概是？
90%以上
70%-89%
40%-69%
40%以下
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