胃肠生活质量评分

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1.
姓名：
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2.
住院号：
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3.
手机号：
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4.
在最近一周内，腹痛发生情况（有无腹痛多或少）
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从不
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5.
在最近一周内，胃(上腹)饱胀感出现情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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6.
 在最近一周内，腹部胀气出现情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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7.
 在最近一周内，肛门排气出现频率
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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8.
在最近一周内，暖气《胃内气体从口中流出》发生频率
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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9.
在最近一周内，肠鸣音（腹内肠子咕噜声）出现情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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10.
在最近一周内，大便次数过多发生情况
很明显
明显
中等
少许
无变化
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11.
 在最近一周内，进食时无良好食欲
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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12.
在最近一周内，由于疾病原因必须放弃进食某种喜欢的食物
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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13.
在最近一周内，承受和处理日常生活压力的能力
很差
差
一般
良好
很好
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14.
在最近一周内，由于自已生病而感到伤心
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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15.
在最近一周内，由于自已生病而感到紧张或害怕
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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16.
在最近一周内，对自己生活感到不满意
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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17.
在最近一周内，对自己的疾病感到灰心
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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18.
在最近一周内，感到疲劳
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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19.
在最近一周内，感到不舒服
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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20.
在最近一周内，夜间失眠情况
每夜均有
5-6夜/周
3-4夜/周
1-2夜/周
从无
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21.
您是否感觉由于疾病使您的外表容貌发生改变（脸色差、消瘦等)
很明显
明显
中等
少许
无变化
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22.
体力状况变差情况
很明显
明显
中等
少许
无变化
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23.
耐力状况变差情况
很明显
明显
中等
少许
无变化
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24.
健康状况变差情况
很明显
明显
中等
少许
无变化
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25.
在最近一周内，继续从事日常工作(或家务、学习)受影响情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
不受影响
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26.
在最近一周内，继续从事日常业余活动受影响情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
不受影响
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27.
在最近一周内，由于治疗而带来烦恼
全部时间
多数时间
有时
偶尔
不受影响
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28.
由于疾病的原因而与您的亲友的关系受到影响
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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29.
性生活受限制情况
很明显
明显
中等
少许
无变化
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30.
在最近一周内，反胃(胃内食物或液体从嘴角流出)情况 
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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31.
在最近一周内，进食速度受限制
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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32.
在最近一周内，吞咽食物困难
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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33.
在最近一周内，便急发生情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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34.
在最近一周内，腹泻发生情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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35.
在最近一周内，便秘发生情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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36.
在最近一周内，恶心出现情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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37.
在最近一周内，便血出现情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
*
38.
在最近一周内，烧心(胃烧灼感)发生情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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39.
在最近一周内，大便失禁发生情况
全部时间
多数时间
有时
偶尔
从无
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