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2型糖尿病患者自我管理现状调查[复制]
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尊敬的先生/女士：
您好！
此问卷是关于2型糖尿病患者自我管理现状的调查，本次调查的目的是为了了解您目前的自我管理现状，以期为您提供更好的服务。为了维护您的隐私，本调查问卷采用匿名填写的方式进行，对于您的信息我们将严格保密，所有收集的材料仅用于学术研究和统计分析，并承诺不会泄露给他人，请您按照自身的实际情况完成下方问卷，感谢您的配合！
填写说明：请您根据自身的实际情况在选择合适的选项，若无特殊说明，所有题目均为单选。
一、基本信息篇
*
1.您的性别为
男
女
*
2.您的年龄为
＜45岁
45-60岁
＞60岁
*
3.您的家庭所在地为
城市
农村
*
4.您的居住情况为
独居
非独居
*
5.您的受教育程度为
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.您的婚姻状况为
已婚
其他
*
7.您的职业状况为
在岗
已退休
其他
*
8.您的家庭人均月收入为
＜3000元
3000~5000元
＞5000元
*
9.您的医保类别为
职工医保
居民医保
其他/无
*
10.您的患病时间为
＜5年
5~10年
＞10年
*
11.有无其他慢性病
有
无
*
12.有无糖尿病家族史
有
无
*
13.您是否吸烟
是
否
*
14.您是否饮酒
是
否
二、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
*
1.在过去7天里，您有几天遵从了糖尿病饮食？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
2.在过去1月里，您每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
3.在过去7天里，您有几天食用了5种以上的水果和蔬菜？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
4.在过去7天里，您有几天食用了高脂肪的食物，例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
5.在过去7天里，您有几天运动量是超过30分钟的？（30分钟是指连续活动的时间，包括散步）
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
6.除了工作和家务，在过去7天里，您有几天参加了一些特殊的锻炼项目？（包括快走、游泳、骑车等）
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
7.在过去7天里，您有几天测量了血糖？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
8.在过去7天里，您有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖检测？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
9.在过去7天里，您有几天检查了自己的双足？（有无破损、溃烂、发黑等异常）
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
10.在过去7天里，您有几天对鞋子的里面进行了检查？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
*
11.在过去7天里，您按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
0
1
2
3
4
5
6
7
天数
天数
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