高原健康调查问卷(测试2)

    高原环境特殊,低压、低氧、寒冷和强紫外线影响人体健康。久居高原是否对返回平原后的健康产生长期影响,是大家普遍关心的问题,也是各级领导忧思关切的问题。

    此次调查的目的就在于全面准确了解掌握久居高原人员返回平原后的健康状况,为高原人员全维健康维护和保障提供科学依据。

    本次调查将严格保护您的个人信息,请您根据自身情况如实填写,您的回答对于我们获得真实结果非常重要,希望能得到您的配合和支持,谢谢!

一、个人基本信息
*
1.
您的性别:
*
2.
您的籍贯:
*
3.
出生年月:
*
4.
请选择民族
*
5.
您的身高(厘米cm): (从150到200)
*
6.
您的体重(公斤kg): (从40到150)
*
7.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科/本科
研究生及以上
*
8.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
*
9.
您在高原累计工作的时长(年):(含正常休假,因任务、进修等返回平原≥3个月不计入) (从1到40)
*
10.
您在高原工作地海拔(米) (从2000到6000)
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11.
您返回到内地的时间(年月):
*
12.
您返回内地(现居住地)的城市:
*
13.
您在高原的工作类型?
体力工作为主
脑力工作为主
二、当前生活习惯(返回平原后)
*
14.
您是否吸烟?
不吸烟
吸烟,已戒(戒烟1年以上)
吸烟
*
16.
您是否饮酒?
不饮酒
≤1次/月
2-4次/月
2-4次/周
≥4次/周
曾饮酒,已戒
*
17.
您的饮食是否规律?(一日二或三餐,两餐的间隔以4-6小时为宜)
非常规律
比较规律
没有规律
*
18.
您的主食结构?(细粮:大米、面粉等;粗粮:燕麦、玉米、荞麦等)
细粮为主
粗细搭配
粗粮为主
不好说
*
19.
您的饮食偏好?【多选题】
熏制、腌制类
油炸食品
甜点
吃快餐
吃零食(适量坚果除外)
喝粥(≥2次/天)
无特别偏好
*
20.
您的排便情况?
≥1次/天
3-4次/周
1-2次/周
其他
*
21.
您返回平原后是否有运动的习惯?
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23.
您认为自己目前的睡眠质量如何?
5分,非常好
4分,比较好
3分,一般
2分,较差
1分,非常差
*
24.
您目前每天的睡眠时间
23点前入睡,睡眠6-8小时
23点后入睡,睡眠6-8小时
23点后入睡,不足6
每天睡眠超过8小时
*
25.
您平均每天坐着的时间是?(除了工作时间外,如看电视、上网、打牌等)
<2小时
2-4小时
>4小时
三、回到内地后的健康状况
*
26.
回到平原后,体重如何变化?
没有变化(正负<2公斤)
体重增加
体重减少
*
29.
是否被诊断过以下心、脑血管疾病?【多选题】
高原心脏病(高原肺动脉高压、心脏肥大)
心肌梗塞(心肌梗死)
脑卒中(脑出血或脑栓塞)
*
33.
是否有过心率失常?(房颤、早搏等)
高原期间有过(请说明发生年月)
回到平原后有过(请说明发生年月)
*
34.
是否诊断过高原红细胞增多症?
有过(请说明诊断年月)
*
35.
是否被诊断过以下慢性疾病?【多选题】
糖尿病
高血脂
高血压
高尿酸血症/通风
*
40.
是否有甲状腺结节?
有(请说明诊断及确诊时间)
*
41.
是否有肺结节?
有(请说明诊断及确诊时间)
*
42.
是否有结、直肠息肉?
有(请说明诊断及确诊时间)
*
43.
体检时下列肿瘤标志物是否出现增高?【多选题】
甲胎蛋白AFP
癌胚抗原CEA
糖类抗原CA125
糖类抗原CA199
鳞状细胞癌抗原SCC
前列腺特异性抗原PSA
神经元特异性烯醇化酶NSE
其他
无增高
*
44.
近1年是否出现以下症状?【多选题】
咳血、不停咳嗽或痰中带血
排便习惯改变或便血
排尿习惯改变或尿血
持续性疼痛
长期乏力
皮肤黏膜溃疡不愈合
不明原因体重下降(>5kg)
不明原因出现硬结或包块
不明原因出现持续发热
不明原因出现吞咽困难
无以上症状
*
45.
是否曾被确诊过恶性肿瘤?(如甲状腺癌、肺癌、结直肠癌、食道癌、血液系统肿瘤等)
是(请说明具体诊断)
*
46.
是否被诊断过下列疾病?【多选题】
哮喘
肺结节
肺纤维化
肺动脉高压
睡眠呼吸暂停综合征
慢性阻塞性肺炎
其他呼吸系统疾病
以上都没有
*
47.
您的家族中是否有直系亲属患有癌症?(祖父母、父母、子女、孙子女)
是(请具体说明诊断)
48.
您后续是否愿意接受我们的电话回访?(我们将提供免费的医疗咨询,如愿意请填写您的手机号,我们将严格保密)
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