预约登记表(预咨询会谈)

预咨询会谈的个人信息收集声明

尊敬的来访者:

您好!感谢您选择我的咨询服务。在为您提供预咨询会谈前,我会收集一些必要的个人资料,以便更好地了解您的情况并为您未来制定个性化的心理咨询方案。为确保您的隐私安全,我在此向您说明个人资料的收集、使用、存储及保护措施:

  1. 资料收集目的
    我收集您的个人信息及量表数据,主要目的是为了更好地评估是否能向您提供心理咨询服务。具体来说,资料和量表将帮助我:


    • 评估您的心理需求:通过对您的心理状态、历史情况等信息的了解,我可以帮助我初步了解您所面临的心理困扰,并评估是否适合由我开展正式的心理咨询。

    • 量表和测评工具的使用:填写的量表和心理测评工具有助于更加量化地评估您的心理健康状况。

    • 提供适合的服务或资源:如果在预咨询后我发现您的情况可能超出了我的胜任力,我会为您推荐更合适的资源(包括但不限于自助资源、心理咨询师、医院及其他服务机构),确保您能获得恰当的支持。


  1. 资料使用范围
    您提供的个人资料将仅限于为您预咨询和心理咨询服务(如有)的使用。我承诺在服务过程中严格保密您的信息,不会将您的资料用于任何与提供心理咨询服务无关的目的。

  2. 资料存储及保护
    您的个人资料将在我的私人数据库中存储,并采取严格的技术和管理措施予以保护,防止资料泄露、丢失或被未经授权的访问。我会根据法律要求存储相关资料。

  3. 资料分享与第三方使用
    除非法律要求或您明确同意,我不会将您的个人资料分享给任何第三方。在任何情况下,我都会严格遵守相关法律法规,保护您的隐私权和个人信息安全。

  4. 您的权利
    您有权随时查询、更正或删除我所收集的个人资料。如果您在任何时候不再希望继续接受咨询服务,您可以随时要求停止收集和使用您的资料。

  5. 信息删除承诺
    若您填写该表单之后并未选择继续预约我的预咨询会谈的时间,您的个人资料将在48小时内被删除,并且不会被用于任何后续用途。

  6. 法律及伦理依据
    本声明依据《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规和《中国心理学会临床与咨

    询心理学工作伦理守则(第二版) 》制定,旨在确保您的个人信息安全,保障您的合法权益。

注意!填写并提交本表单则表示您同意上述内容

如果您对本声明有任何疑问或需要进一步了解如何保护您的个人资料,欢迎随时与我联系。邮箱:brandon_zhangzy@outlook.com


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张郅愉

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