四川大学华西天府医院磁控胶囊胃镜问询表

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1.
体检号
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄
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4.
1.A8是否有症状
是
否
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6.
A10 是否曾做过胃肠镜
否
是
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9.
A13 Hp情况
阴性
阳性 未治疗
阳性，已经治疗，根治
阳性，已经治疗，未根治
不清楚
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10.
A14 晨起是否饮水
是
否
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11.
A15 是否长期吸烟
是
否
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13.
A17 是否大量饮酒
是
否
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14.
A18 是否有家族史
是
否
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16.
A20是否喜食辛辣、油腻、腌卤食物
是
否
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17.
A21 检查前最后一餐时间
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18.
A22 西甲硅油时间
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19.
A23 西甲硅油剂量
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20.
    A24既往有无消化道疾病
是
否
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22.
A26是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病
是
否
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24.
A28是否长期服用某种药物或保健品
是
否
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26.
问卷日期
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