PRF项目入组人员信息调查表

  1. 您好！本次问卷为我科 “PRF辅助自体颗粒脂肪移植” 临床研究项目数据统计专用，所有数据仅用于医学统计与科研分析，我们将对您的个人隐私及医疗信息严格保密。问卷填写约 2-4 分钟，答案无对错，请根据您真实情况如实填写，感谢您的配合！如有任何疑问可致电：66636399 河北省二院 整形外科
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1.
姓名
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2.
性别
女
男
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3.
年龄
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4.
身高（cm）
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5.
体重（kg）
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6.
联系方式
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7.
您目前的常住地址
石家庄市主城区
石家庄市周边县区
河北省内其他地市
外省
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8.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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9.
您目前的职业状态：
在职
无业/待业
离退休
学生
其他
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10.
您目前的最高学历：
初中及以下
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
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11.
是否患有基础慢性疾病？（可多选）【多选题】
无任何慢性病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
免疫类疾病
其他
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12.
是否存在药物 / 材料过敏史？
无过敏史
有过敏史
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13.
您本次手术填充部位是？
面部
胸部
臀部
其他
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15.
您术后是否有过吸烟？
是
否
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16.
您术后是否有过饮酒？【多选题】
是
否
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17.
术后一个月内，您是否严格遵守了以下护理要求？（多选）【多选题】
避免对填充部位进行按摩、揉捏或热敷
避免对填充部位施压
避免剧烈运动、桑拿或高温环境
术后进行营养补充（如积极摄入优质蛋白、健康脂肪）
均未遵守
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18.
术后3个月内，您的体重是否有变化
无明显变化
体重增加约2kg以内
体重明显增加（超过2kg以上）
体重减少约2kg以内
体重明显减少（超过2kg以上）
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19.
  1. 术后3个月后，您的体重是否有变化？ 
体重明显减少（减重超过5%）
体重基本保持稳定
体重明显增加（减重超过5%）
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20.
术后您是否存在过以下异常情况？【多选题】
填充部位持续红肿、发热或疼痛
填充区触摸到明显的散在硬块、囊肿或结节
皮肤出现橘皮样凹陷或不对称
供脂区（抽脂部位）恢复不良
均未出现
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21.
与术后刚出院时相比，您主观感觉目前填充部位的脂肪体积大约保留了百分之多少？
脂肪保留率(0)
脂肪保留率(100)
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