保山市隆阳区某乡镇老年人心理健康状况调查研究

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1 与户主的关系:
①本人
②夫妻
③父母
④子女
⑤兄弟姐妹
⑥孙子
⑦祖父母
⑧其它
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2 年龄:________岁
①60-74
②75-89
③90以上
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3 性别
男
女
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4 您的婚姻情况:
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
⑤再婚
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5 职业:
农民
商人
军人
教师
医生
个体工商者
其它
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6 宗教信仰:
无
佛教
基督教
其他宗教
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7 您现在和谁生活在一起?
①独居
②配偶
③孩子
④其它亲戚或朋友
⑤其它
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8 参加的医疗保险情况:
①新农合
②其它保险（ ）
③两者都有
④两者都没有
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9 过去的一年内您是否住院?
是
否
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症状自评量表（SCL-90）
以下表格中列出了可能有的症状或问题，请仔细阅读每一条，然后根据该句
话与您自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或现在），做出选择并在选
项上打“√”
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1头痛
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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2严重神经过敏，心中不踏实
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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3 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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4 头晕或晕倒
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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5 对异性的兴趣减退
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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6 对旁人责备求全
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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7 感到别人能控制您的思想
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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8 责怪别人制造麻烦
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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9 忘性大
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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10 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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11 容易烦恼和激动
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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12 胸痛
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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13 害怕空旷的场所或街道
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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14 感到自己的精力下降，活动减慢
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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15 想结束自己的生命
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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16 听到旁人听不到的声音
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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17 发抖
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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18 感到大多数人都不可信任
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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19 胃口不好
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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20 容易哭泣
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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21 同异性相处时感到害羞不自在
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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22 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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23 无缘无故地突然感到害怕
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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24 自己不能控制地大发脾气
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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25 怕单独出门
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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26 经常责怪自己
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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27 腰痛
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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28 感到难以完成任务
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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29 感到孤独
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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30 感到苦闷
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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31 过分担忧
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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32 对事物不感兴趣
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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33 感到害怕
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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34 您的感情容易受到伤害
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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35 旁人能知道您的私下想法
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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36 感到别人不理解您、不同情您
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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37 感到人们对您不友好，不喜欢您
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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38 做事必须做得很慢以保证做得正确
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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39 心跳得很厉害
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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40 恶心或胃部不舒服
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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41 感到比不上他人
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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42 肌肉酸痛
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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43 感到有人在监视您、谈论您
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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44 难以入睡
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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45 做事必须反复检查
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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46 难以做出决定
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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47 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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48 呼吸有困难
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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49 一阵阵发冷或发热
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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50 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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51 脑子变空了
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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52 身体发麻或刺痛
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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53 喉咙有梗塞感
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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54 感到前途没有希望
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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55 不能集中注意力
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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56 感到身体的某一部分软弱无力
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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57 感到紧张或容易紧张
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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58 感到手或脚发重
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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59 想到死亡的事
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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60 吃的太多
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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61 当别人看着您或谈论您时感到不自在
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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62 有一些不属于您自己的想法
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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63 有想打人或伤害他人的冲动
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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64 醒得太早
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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65 必须反复洗手、点数
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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66 睡得不稳不深
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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67 有想摔坏或破坏东西的想法
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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68 有一些别人没有的想法
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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69 感到对别人神经过敏
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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70 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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71 感到任何事情都很困难
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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72 一阵阵恐惧或惊恐
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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73 感到公共场合吃东西很不舒服
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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74 经常与人争论
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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75 单独一人时神经很紧张
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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76 别人对您的成绩没有做出恰当的评价
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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77 即使和别人在一起也感到孤单
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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78 感到坐立不安心神不定
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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79 感到自己没有什么价值
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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80 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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81 大叫或摔东西
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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82 害怕会在公共场合晕倒
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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83 感到别人想占您的便宜
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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84 为一些有关性的想法而很苦恼
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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85 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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86 感到要很快把事情做完
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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87 感到自己的身体有严重问题
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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88 从未感到和其他人很亲近
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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89 感到自己有罪
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
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90 感到自己的脑子有毛病
①无
②很轻
③中等
④偏重
⑤严重
调查员签名:
调查日期:______年______月______日
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