一区 EORTC QLQ-OG25（术前）

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。

1.

姓名： *

*

2.

你吃固体食物时有困难吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

3.

你吃流食或者软质食物是有困难吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

4.

你喝东西时会感到困难吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

5.

你在享受你饭菜时有困难吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

6.

你吃完饭后会很快有饱感吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

7.

你吃饭花的时间很长吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

8.

你进食困难吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

9.

你有胃酸过多或者胃灼热吗?

从没有

很多

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3
4

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10.

你出现过胃酸和胆汁返到嘴里的情况吗?

从没有

很多

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2
3
4

*

11.

当你进食时会感到不舒服吗?

从没有

很多

1
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3
4

*

12.

当你进食时会感觉疼痛吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

13.

你会感觉胃部疼痛吗?

从没有

很多

1
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3
4

*

14.

你会感觉胃部不适吗?

从没有

很多

1
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3
4

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15.

你会一直想着自己的病情吗?

从没有

很多

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4

*

16.

你对你未来的健康状况担优吗?

从没有

很多

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3
4

*

17.

你在别人面前进食时会感觉困难吗?

从没有

很多

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4

*

18.

你口干吗?

从没有

很多

1
2
3
4

*

19.

你味觉有问题吗?

从没有

很多

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3
4

*

20.

你觉得疾病或治疗会导致自身魅力降低吗?

从没有

很多

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4

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21.

你吞咽唾液时有困难吗?

从没有

很多

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3
4

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22.

你吞咽时会被噎住吗?

从没有

很多

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3
4

*

23.

你咳嗽吗?

从没有

很多

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3
4

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24.

你说话有困难吗?

从没有

很多

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4

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25.

你担心你体质量过轻吗?

从没有

很多

1
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3
4

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26.

若掉头发，请回答这个问题：你会因为掉头发而感觉沮丧心烦吗?

从没有

很多

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