健康知识知晓率、健康行为形成率、健康活动参与率问卷调查

一、基本信息
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1.
您的年龄：
A. 20岁以下
B. 21-30岁
C. 31-40岁
D. 41-50岁
E. 51岁以上
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2.
您的婚姻状况：
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异/丧偶
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3.
您的学历：
A. 小学
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专
E. 本科
F. 硕士及以上
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4.
您是否有乳腺癌家族史（直系亲属）：
A. 是
B. 否
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5.
您是否有乳腺相关疾病史（如乳腺增生、纤维瘤等）：
A. 是
B. 否
二、健康知识知晓部分
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6.
您是否知道乳腺自我检查的最佳时间是月经结束后7-10天？
A.知道
B.不知道
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7.
您是否知道无痛性乳房肿块是乳腺癌的常见早期信号之一？
A.知道
B.不知道
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8.
您是否知道长期熬夜、精神压力大可能增加乳腺疾病的发病风险？
A.知道
B.不知道
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9.
您是否知道母乳喂养有助于降低母亲患乳腺癌的风险？
A.知道
B.不知道
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10.
您是否知道35岁以上女性建议每年进行一次乳腺超声检查？
A.知道
B.不知道
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11.
您是否知道乳腺BI-RADS分级4类及以上需进一步检查明确性质？
A.知道
B.不知道
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12.
 您是否知道乳房皮肤出现“橘皮样”改变可能是乳腺癌的表现？
A.知道
B.不知道
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13.
 您是否知道含雌激素的保健品/丰胸产品可能对乳腺健康造成不良影响？
A.知道
B.不知道
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14.
您是否知道绝经后女性乳房出现异常溢液需及时就医检查？
A.知道
B.不知道
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15.
您是否知道合理饮食、规律运动有助于维持乳腺健康？
A.知道
B.不知道
三、健康行为形成部分
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16.
您能做到每月进行1次乳腺自我检查吗？
A.做到
B.没有做到
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17.
您能做到每年定期进行乳腺相关检查（超声/钼靶）吗？
A.做到
B.没有做到
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18.
您能做到不长期服用含雌激素的保健品或使用不明丰胸产品吗？
A.做到
B.没有做到
*
19.
您能做到保持情绪稳定，避免长期焦虑、抑郁等不良情绪吗？
A.做到
B.没有做到
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20.
您能做到发现乳房肿块、乳头溢液等异常情况及时就医吗？
A.做到
B.没有做到
四、健康教育活动参与部分
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21.
您是否参加健康教育活动（如健康讲座、义诊、医护人员面对面健康指导，领取健康宣传资料，观看健康科普视频、文章）？
Ａ．是
Ｂ．否
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