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老年患者多重用药现状及原因分析
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*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
4.
近一年内，慢性病急性发作或相关并发症住院次数
0次
1次
2次
≥3次
*
5.
是否接受过药师或家庭教师用药指导？
是
否
*
6.
您目前每天吃几种治病的药？（保健品不算，中药汤剂或中成药算）
1-4种
5种及以上
*
7.
您目前服用的药物有哪些类型？（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
抗血小板/抗凝
心脏病
胃病/消化系统疾病
睡眠问题/焦虑
中药
其他
*
*
8.
您吃的这些药，主要是用什么方式吃的？（可多选）
【多选题】
吞服（药片/胶囊/口服液）
吸入（喷雾/气雾剂）
注射（胰岛素）
外用的（药膏/贴膏/滴眼液）
其他
*
9.
您吃药时有哪些特殊要求？
【多选题】
饭后吃
饭前吃
睡前吃
掰开吃
舌下含服
其他
*
*
10.
您目前吃的这些药，大概吃了多久了？（以吃了最长时间的药物为准）
不到一个月
1-6个月
半年到1年
1年以上
*
11.
你是否有时忘记服药？
是
否
*
12.
在过去两周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
13.
当您服药后，觉得病情加重或其他不适时，您是否曾未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
14.
当您外出或离开家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
15.
昨天您服药了吗？
是
否
*
16.
当您感觉病情已得到控制时，您是否有时会自行停止服药？
是
否
*
17.
对某些人来说，坚持每天用药确实不方便，您是否曾因坚持服药计划而感到困扰？
是
否
*
18.
您多久会有一次忘记服药？
从不
偶尔
有时
经常
一直
*
19.
因身体原因，您在以下哪些情况下会觉得不想或不能按时吃药？
【多选题】
记不住/忘记时
身体不舒服时
感觉病情好转时
感觉病情加重时
视力不好看不清药时
其他
*
没有影响
*
20.
因药物本身的原因，您在哪些情况下会不想吃药或忘记吃药？
【多选题】
药片太大吞不下
出现副作用
种类太多记不住
味道难闻
药费太贵
其他
*
没有影响
*
21.
因家庭方面的原因，您在哪些情况下会影响按时吃药？
【多选题】
没人提醒
家人不在身边
家人不支持
生活规律被打乱
没有影响
其他
*
*
22.
因医护方面的原因，您在哪些情况下会影响按时吃药？
【多选题】
医生换药不了解
不信任医生
看不懂医嘱
取药不方便
医生没解释清楚
没有影响
其他
*
*
23.
总体来看，您对自己管理每天吃的药有多大信心？
没有信心
有点信心
非常有信心
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