沙龙镇农村生活垃圾、污水治理与居民健康情况调查问卷

1.
居住村落：□白石岩村 □谢官营村 □东邑村 年龄： 家庭常住人口：*
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2.
 您家日常产生的厨余垃圾、塑料袋、废弃农药包装等生活垃圾，主要处理方式是？
A. 定点垃圾桶统一清运
B. 随便堆放在村口/沟渠边
C. 直接倒入田地、环湖沟渠
D. 自家挖坑掩埋/就地焚烧
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3.
村里生活垃圾清运的频次大概是？
A. 每天清运
B. 2-3天一次
C. 一周1-2次
D. 半个月及以上才来一次
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4.
您家生活洗漱、洗菜的污水如何排放？
A. 接入村里统一污水管网
B. 房前沟渠随意流淌
C. 直接排到农田、青海湖周边水沟
D. 化粪池简单沉淀后外流
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5.
您居住的村子有没有露天垃圾堆积、污水积涝的水坑？
A. 多处都有，常年积水
B. 少量点位，下雨天积水严重
C. 基本没有，清理很及时
D. 没留意过
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6.
每年夏季潮湿季节，您或家人是否反复出现皮肤瘙痒、红疹、皮炎？
A. 经常发作，每年都会犯
B. 偶尔出现，下雨后更明显
C. 几乎不会
D. 不清楚
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7.
近一年家里人有没有经常性腹痛、腹泻、肠胃不适？
A. 频繁出现
B. 偶尔发作
C. 几乎没有
D. 不清楚
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8.
您知道露天堆放垃圾、污水乱流容易滋生寄生虫、传染肠道疾病吗？
A. 完全清楚村里宣传过
B. 听过，但不太懂危害
C. 第一次听说
D. 不在意这个问题
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9.
村里有没有村干部、医护人员上门做过垃圾分类、饮水安全、防虫健康宣讲？
A. 定期上门宣讲
B. 偶尔来一次
C. 从来没有
D. 见过宣传栏但没人讲解
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10.
如果村里垃圾池清运不及时、沟渠淤塞发臭，您一般会怎么做？
A. 主动找村干部反馈问题
B. 心里不满但不会反映
C. 习惯了，无所谓
D. 自己简单清理一下家门口
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11.
 您认为目前村里污水管网覆盖存在什么问题？（可单选最突出一项）
A. 管网全覆盖，排水顺畅
B. 偏远小巷、半山片区没有管网
C. 管道老化容易堵塞
D. 入户接入麻烦，不愿使用
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12.
农田废弃地膜、农药包装袋，您平时怎么处置？
A. 统一回收点集中收纳
B. 随手丢田埂、水沟里
C. 带回家里和生活垃圾放一起
D. 就地焚烧
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13.
对比3年前，您觉得本村垃圾、污水环境整体变化如何？
A. 改善很大，干净很多
B. 稍有好转，但还有很多脏乱点
C. 和以前差不多，没变化
D. 比以前更脏乱
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14.
您是否愿意自觉做好垃圾分类、不往沟渠倒污水？
A. 完全愿意，一直规范处理
B. 想做好，但村里配套设施不足
C. 嫌麻烦，不会刻意注意
D. 无所谓，大家都乱排
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15.
 村里开展人居环境整治（清沟渠、清理垃圾堆）时，您是否会主动参与？
A. 每次都会主动帮忙
B. 村干部号召才会参与
C. 只管好自家门前，公共区域不参与
D. 基本不参与
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16.
您觉得当前村里垃圾、污水治理最该优先解决哪件事？
A. 增加垃圾清运频次
B. 完善半山、环湖片区污水管网
C. 定期清淤老旧沟渠、消除积水坑
D. 多开展健康环保科普宣讲
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17.
您家里是否有人感染过血吸虫、肠道寄生虫，在村卫生室就诊过？
A. 有，多次就诊
B. 曾经有过一次
C. 从来没有
D. 不清楚家人病史
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18.
如果村里设置废弃农膜、农药包装专门回收点，您愿意专门送去投放吗？
A. 愿意主动送
B. 顺路才会送
C. 距离太远，不会专门跑一趟
D. 不愿意，觉得麻烦
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19.
您认为造成村里污水乱排、垃圾乱堆最主要原因是？
A. 村里清运、管网配套设施不足
B. 村民环保卫生意识不足
C. 村干部监督、管护力度不够
D. 没有专门资金维持治理
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20.
您更能接受哪种健康环保宣传形式？
A. 村干部入户口头讲解
B. 短视频、海报简单科普
C. 村卫生室医生讲解疾病关联
D. 集中开村民大会宣讲
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21.
对于村里垃圾污水治理，您有什么具体的改进建议？（简答）
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