CRF表-基础信息

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患者姓名
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患者编号
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联系方式
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常驻地
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性别
男
女
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出生日期
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婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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教育年限(年)
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身高(cm)
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体重(kg)
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BMI
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ALT(U/L)
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AST(U/L)
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肌酐(umol/L)
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肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)
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尿素(mmol/L)
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活动水平(WHO建议每周应做2.5-5h中等强度或1.25h-2.5h高强度有氧运动)
低水平(多为久坐或极少量轻微活动)
中水平(活动量达标)
高水平(超过基础推荐)
无法活动(长期卧床或轮椅)
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是否患有以下疾病？
是否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高脂血症
高脂血症
心脏病
心脏病
脑血管病
脑血管病
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长期服用药物种类(写名称)
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AD病程(年)
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载脂蛋白APOE分型(如3&3）
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家族中是否有痴呆患者？
是
否
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是否使用Lecanemab等针剂治疗
是
否
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是否有睡眠障碍(如阻塞性呼吸暂停综合征、失眠障碍等)
是
否
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HAMA评分
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HAMD评分
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MMSE评分
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CDR评分
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