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居民家庭医生签约服务认知与使用情况调查问卷
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您好！我是广西医科大学卫生事业管理专业的学生，本次问卷为卫生政策学课程实践调研作业。本次调查旨在了解广西地区居民对家庭医生签约服务的政策知晓度、服务需求、使用现状及相关影响因素。
本问卷实行匿名作答，所有数据仅用于课程学术研究与课程报告撰写，严格保密个人信息，绝不用于商业用途。问卷填写全程仅需2-3分钟，题目无对错之分，请您根据自身真实情况如实填写。
感谢您在百忙之中抽出时间支持本次课程调研工作！
*
1.
您的性别是？
男
女
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2.
您的年龄属于哪个区间？
18岁以下
19～30岁
31～45岁
46～60岁
60岁以下
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3.
您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中/大专
本科及以上
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4.
您目前的职业是？
学生
企业职工
事业单位/公职人员
自由职业/个体经营
退休人员
无业/待业
其他
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5.
您的月收入大概在哪个区间？
无收入
3000元及以下
3001～6000元
6001～10000元
10001元及以上
*
6.
您是否患有高血压、糖尿病等慢性病？
是（患一种及以上慢性病）
否（无慢性病）
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7.
您是否听说过“家庭医生签约服务”？
是
否
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8.
您是通过哪些渠道了解到家庭医生政策的？
【多选题】
社区/村委会宣传通知
社区医生、医护人员介绍
微信、短视频、新闻等网络平台
电视、广播、报纸等传统媒体
单位、学校宣传
从未了解过
其他
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9.
您是否清楚家庭医生签约服务的主要内容？
非常清楚
比较清楚
不太清楚
完全不清楚
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10.
您是否了解签约家庭医生后能享受的具体优惠/福利？
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
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11.
您是否了解家庭医生的双向转诊流程？
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
12.
您是否愿意签约家庭医生？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
无所谓
*
13.
您希望家庭医生为您提供哪些服务？
【多选题】
慢性病健康管理（血压、血糖监测、慢病随访等）
日常健康咨询、健康科普指导
常见病、多发病基础诊疗
双向转诊、就医协调服务
上门问诊、居家医疗服务
体检报告解读、健康评估
儿童、老人、孕产妇专项健康服务
心理疏导服务
其他
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14.
您认为家庭医生最应该提升哪方面的服务？
诊疗专业水平
服务态度与沟通能力
服务便捷度（预约、上门、随访效率）
服务项目丰富度
双向转诊、就医协助配套服务
健康科普与个性化健康指导
其他
*
15.
您希望家庭医生以哪种方式提供服务？
【多选题】
线下门诊坐诊服务
电话定期随访咨询
线上微信/平台实时咨询
上门入户医疗服务
集中健康讲座、科普活动
专项体检跟踪服务
其他
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16.
您是否已经签约了家庭医生？（选择未签约跳过17题）
已签约
未签约
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17.
若您已签约，过去一年您使用过几次家庭医生服务？
0次
1～2次
3～5次
6次及以上
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18.
您选择/不选择签约家庭医生的主要原因是什么？（单选）
已签约：就医方便、就近就医省心
已签约：转诊便捷、就医资源更优质已签约：可享受慢病管理、专属健康服务
未签约：不了解相关政策和服务
未签约：觉得服务实用性低、无需使用
未签约：不信任医生专业水平
未签约：服务流程繁琐、不方便
其他
*
19.
您在使用家庭医生服务时，遇到过哪些问题？
【多选题】
从未使用过，无相关体验
医生专业水平有限，无法满足需求
服务项目少、内容单一
预约难、随访不及时
双向转诊流程繁琐、落地困难
服务态度一般、沟通不到位
宣传不到位，不清楚可用服务
其他
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20.
您认为家庭医生的诊疗水平，会影响您对这项服务的信任和使用吗？
影响非常大
影响较大
影响较小
完全无影响
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21.
您觉得家庭医生服务的便捷性（如预约、随访、就医流程），会影响您的使用意愿吗？
影响非常大
影响较大
影响较小
完全无影响
*
22.
您身边亲友的使用评价，会影响您对家庭医生服务的选择吗？
影响非常大
影响较大
影响较小
完全无影响
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