阿尔茨海默病子女型照护者线上支持团体招募问卷

亲爱的照护者朋友:


您好!


我们是北京师范大学心理学部临床与咨询方向的研究团队,正在招募阿尔茨海默病(AD)子女型家庭照护者,参加融合心理教育与正念练习的线上心理支持团体研究。团体每周1次,每次约60分钟,共4次,免费参加,全程参加将获得酬金100元。


本问卷用于初步报名,预计用时3–5分钟。正式入组前,我们会安排一次线上入组访谈,了解您的照护经历、困扰与支持需求,确认团体是否适合您,并为完善团体方案提供依据。具体安排及研究知情同意将在后续联系时说明。


本研究已通过伦理审查。您的信息仅由授权研究人员在研究需要范围内使用,不会公开。参与完全自愿,您可以随时退出,不会因此受到任何不利影响。

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1.您是否已年满18周岁,并已了解上述说明,自愿填写本次报名问卷?
A.是
B.否(结束问卷)
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2.您与被照护者的关系是?
A.儿子
B.女儿
C.儿媳
D.女婿
E.配偶
F.其他(请说明)
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3.您照护的家人是否已由医疗机构诊断为阿尔茨海默病(AD)?
A.是
B.诊断为其他类型的认知障碍
C.尚未明确诊断
D.不清楚
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4.您参与照护这位家人大约多长时间了?
A.是,已超过1年
B.否,不满或刚满1年
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5.您目前是否正在接受心理咨询、心理治疗,或参加其他心理干预研究? 【多选题】
A.正在接受个体心理咨询或心理治疗
B.正在参加心理团体咨询或治疗
C.正在参加其他心理干预实验或研究
D.以上均没有
E.不愿透露
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6.近期您是否有过伤害自己、结束自己生命,或伤害他人的想法?

如您目前正面临强烈的自伤、自杀或伤害他人的冲动,请优先寻求专业支持;若存在即时危险,请及时联系当地急救服务或前往急诊。本研究团体不能提供紧急危机干预。

A.没有
B.有,但目前没有实施的计划或意图
C.有,且目前存在实施的计划或意图
D.不愿透露
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7.您是否能够使用视频会议软件(如飞书、腾讯会议等)参加线上团体?
A.可以
B.没有使用过,但愿意学习
C.使用起来比较困难
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8.您是否愿意参加每周1次、每次约60分钟、持续4周的线上团体?
A.愿意,预计可以参加全部4次
B.愿意,但可能需要根据照护安排调整
C.暂时无法确定
D.不愿意
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9.您一般方便参加线上团体的时间是? 【多选题】
A.工作日上午
B.工作日下午
C.工作日晚上
D.周末上午
E.周末下午
F.周末晚上
G.暂时不确定(请勿与其他选项同时选择)
*
10.您希望我们如何称呼您?
*
11.请留下您的手机号(微信号),方便我们与您联系。

联系方式仅用于研究招募、资格确认及后续联系,不会公开。

12.您是否还有其他希望告诉研究者的信息?
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