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THINC-it,自评,非基线
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1.
您的姓名:
*
2.
评估者
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3.
您的性别:
男
女
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4.
请输入入院时间:
*
5.
请选择
基线(T0):入院后72小时内
治疗2周(T1)
治疗4周(T2)
出院时(T3,约6-8周)
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6.
请输入评估时间:
*
7.
本量表为自评量表,请您依据最近一段时间对现实中或者想像中发生的情景所感受到的快乐体验做出评定。
非常同意
同意
不同意
非常不同意
我喜欢看电视或听广播
我喜欢看电视或听广播
和家人或亲密的朋友在一起我感到很快乐
和家人或亲密的朋友在一起我感到很快乐
我能从平常的爱好和消遣中得到乐趣
我能从平常的爱好和消遣中得到乐趣
我仍然喜欢我平常的食物
我仍然喜欢我平常的食物
我能从热水澡或者沐浴中得到放松
我能从热水澡或者沐浴中得到放松
闻到花香或者清新的海风或者新鲜出炉的面包我会觉得高兴
闻到花香或者清新的海风或者新鲜出炉的面包我会觉得高兴
我喜欢看到其他人的微笑
我喜欢看到其他人的微笑
我欣赏自己的穿着打扮
我欣赏自己的穿着打扮
我仍然喜欢阅读书籍、杂志或报纸
我仍然喜欢阅读书籍、杂志或报纸
我仍然喜欢和咖啡或茶或其他饮率
我仍然喜欢和咖啡或茶或其他饮率
我喜欢从小处发现生活的乐趣,例如明亮的阳光,朋友电话的问候
我喜欢从小处发现生活的乐趣,例如明亮的阳光,朋友电话的问候
我喜欢外面亮丽的风景
我喜欢外面亮丽的风景
我能够助人为乐
我能够助人为乐
当别人赞美我时,我会感到很愉悦
当别人赞美我时,我会感到很愉悦
*
8.
过去的两周,您有多少时间受到以下问题的困扰?
完全没有
有几天
一半以上 的天数
几乎每天
做事提不起劲或没有兴趣
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡了困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡了困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦或没有活力
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃得太多
食欲不振或吃得太多
感觉自己很糟糕;或觉得自己很失败;或让自己或家人失望
感觉自己很糟糕;或觉得自己很失败;或让自己或家人失望
对事物专注有困难,例如读书看报或者看电视时
对事物专注有困难,例如读书看报或者看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反:烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜平常
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反:烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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9.
过去的两周,您有多少时间受到以下问题的困扰?
完全没有
有几天
一半以上 的天数
几乎每天
感到紧张、不安或烦躁
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
过分忧虑不同的事情
难以放松
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
容易心烦或易怒
感到害怕,就像要发生可怕的事情
感到害怕,就像要发生可怕的事情
*
10.
近 1 个月,晚上上床睡觉通常 ____点钟
*
11.
近 1 个月,从上床到入睡通常需要____分钟。
*
12.
近1 个月,通常早上____点起床。
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13.
近 1 个月,每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)。
*
14.
对下列问题请选择 1 个最适合您的答案:
无
少于 1 次/周
1-2 次/周
≥ 3 次/周
入睡困难(30 分钟内不能入睡)
入睡困难(30 分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
近 1 个月,您用药物催眠的情况
近 1 个月,您用药物催眠的情况
近 1 个月,您常感到困倦吗?
近 1 个月,您常感到困倦吗?
*
15.
近 1 个月,总的来说,您认为自己的 睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
16.
近 1 个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
评价对象得分
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