资料表（转填）

尊敬的先生/女士：
    您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息。您填写的问卷内容仅用于本次研究，并且我们将严格执行保密制度，确保您的个人信息安全。所有问题没有“对”、“错”之分，请您根据实际情况选择对应选项或在空白处填写即可。您的真实回答将为我们的研究提供宝贵依据，衷心感谢您的理解与配合！
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1.
编号：
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2.
病例来源：
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3.
是否知情同意
是
否
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4.
姓名
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5.
住院号
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6.
性别
男
女
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7.
出生日期/年龄：
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8.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚或丧偶
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9.
文化程度
小学及以下
初中/中专
高中/大专
本科及以上
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10.
工作情况
在职
务农或务工
退休
无
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11.
家庭人均月收入
＜1000
1000-1999
2000-3999
4000-4999
≥5000
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12.
医疗费支付方式
自费
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险（含新农合）
其他（请说明）
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13.
入院诊断时间：
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14.
诊断名称
出血性脑卒中
缺血性脑卒中
*
15.
是否为初次发病
是
否
*
16.
病程/年
≤1
1-3
3-5
≥5
*
17.
Barthel指数评分（自理能力）
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18.
是否合并慢性病
是
否
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19.
后遗症数量/个
1
2
≥3
*
20.
调查时间
问卷星提供技术支持
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