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《学生出游健康收集&安全须知确认反馈表》
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欢迎参加本次研学活动信息采集,为确保您的孩子在研学过程中得到妥善照顾,请家长如实填写以下内容。所有信息将严格保密,仅用于本次研学活动服务保障。
一、学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
二、健康状况与过敏信息
*
3.
您的孩子是否有以下食物过敏情况
【多选题】
请至少选择一项
无过敏
海鲜(虾/蟹/贝类)
鱼类
鸡蛋/牛奶
花生/坚果
大豆/豆制品
小麦/麸质
芒果/热带水果
其他(请填写过敏源)
请详细说明过敏症状及严重程度
*
4.
您的孩子是否有晕车/晕船/晕机史
无
轻度(可耐受)
中度(需药物缓解)
重度(无法出行)
*
5.
是否自备晕车药物
是
否,同意使用晕车贴缓解
*
6.
您的孩子是否有特殊心理状况
无
恐高
幽闭恐惧
其他特殊心理状况说明
*
7.
本次研学期间是否需要服用药物
否
是(请填写药物名称,用法,是否需要冷藏)
三、饮食禁忌与特殊需求
*
8.
您的孩子是否有饮食忌口
【多选题】
无忌口
清真(不吃猪肉)
素食(不吃肉/鱼)
不吃辣
不吃生冷食物
不吃葱姜蒜等刺激性调料
其他
四、出行注意事项确认
*
9.
您的孩子是否具备独立生活能力
独立生活能力包括自行洗漱、穿衣、整理物品等
完全具备
基本具备,需提醒
部分需要协助
完全需要协助
*
10.
您的孩子是否携带电子设备
【多选题】
不携带
携带手机(请备注备注手机号码)
携带其他电子设备(请备注电子物品类型:如电话手表、ipad)
*
11.
是否同意查房熄灯后、必要的研学授课中统一保管电子设备
是
否
*
12.
孩子参加研学期间,家长是否同意以下事项
【
最少
选择3项】
请勾选以下内容,同意以下授权
同意组织方拍摄活动照片/视频用于宣传(不涉及商业用途)
同意孩子在轻微擦伤、扭伤等情况下接受现场急救处理
同意在紧急情况下由组织方送医救治,电话与家长沟通同意后,授权现场老师代为签字
*
13.
您对孩子参加本次研学活动是否有其他特别叮嘱或注意事项
五、出游注意事项告知
(一)自备物品:
1. 证件:因入住需要,师生均需携带身份证;
2. 学生如有需定期服用的药物(如感冒、胃药、晕车药、过敏药等),请自行携带,如特殊药品需冰箱冷藏,请提前告知研学团队;
3. 生活用品:晴雨伞,水杯,随行双肩包,防晒霜、洗漱用品等用品;
4. 学习用品:笔记本、笔若干。
(二)乘车注意事项:
1. 班级按照分车安排有序排队上车,各车领队/导游负责清点人数,人齐后听报备发车;
2. 行车过程中系好安全带,严禁将手伸出窗外,行车过程中不食用糖、豆、花生等一类的食品,避免行车颠簸中出现窒息意外;
3. 遵守公共卫生,保持车厢整洁,尽量不使用薯片、糖类饮料等容易撒在车上的食物。
(三)用餐注意事项:
1. 用餐前注意个人卫生,餐前洗手;
2. 荤素营养搭配,按食取量,不浪费食物;
3. 在美食城/小吃街自由活动时,不吃不洁、不熟、变质食物。
(四)游览注意事项:
1. 请勿佩戴首饰、手表等贵重物品,如需携带请自行保管好;
2. 自由活动时按照导师分组参观和游览,切忌单独行动;如需单独行动,必须经过带队老师/导师同意方可离队,并保持通讯畅通;
3. 在游览过程中,不要互相打闹、推搡,避免出现挤压、拉伤、跌落、落水等意外事故;
4. 参观景点时,必须遵守景点的规定,不随意进入非参观区游览;乘坐景区交通工具时,听从工作人员的安排,不抢不占,不探头不伸手,不随意触碰展览品或雕像等物品。
(五)酒店入住注意事项:
1. 酒店可能提供一次性用品,可自备牙膏、牙刷、拖鞋等用品;
2. 保管好房卡,检查房间内设施(卫浴设备、烟缸、毛巾浴巾等)是否有损坏并及时告知酒店,使用房间内物品时确认是否可免费使用,尽量避免房间内过于脏乱,以免退房时发生不必要的麻烦;
3. 沐浴前注意把防滑垫放好,及时清理水渍,以防滑倒;
4. 就寝前锁好门窗,除带队老师、研学导师以外的人员,其余人员敲门拒不开门,紧急情况直接联系带队老师/导师;
5. 查房时间:学校商定安排(待学校确认,拟定21:00);由学校老师、研学导师联合查房,并根据手机管理规定,干涉手机使用;
6. 退房前请检查行李物品(特别是证件和贵重物品),退房时注意房间内配备的浴巾、毛巾、手巾、烟缸等物品均不可带走,如有物品遗留在酒店,及时告知带队老师/导师取回。
六、家长申明与签字确认
*
14.
本人郑重声明:
【
最少
选择5项】
请勾选以下声明同意描述内容。
1. 以上填写内容真实、准确、完整,如有隐瞒或虚假填报,本人愿承担由此产生的一切后果;
2. 本人已仔细阅读并理解本次研学活动的行程安排、安全须知及组织方的相关管理规定;
3. 本人同意孩子在研学期间遵守组织方的统一管理,配合研学导师及安全员的各项工作安排;
4. 本人知晓研学活动期间组织方已为参与者购买人身意外伤害保险,并建议自行补充购买相关保险;
5. 如孩子在研学期间因自身健康原因(如既往病史、过敏等)导致身体不适或意外,本人理解并同意组织方在已尽合理注意义务的前提下不承担相关责任。
*
15.
签字日期
*
16.
家长签字:
请在以下矩形区域内绘制
确定并上传
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