学生近视筛查调查表

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1. 你是否近视（单选）
A 是
B 否
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2. 你的性别（单选）
A 男
B 女
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3. 你的体型（单选）
A 偏瘦
B 正常
C 超重
D 肥胖
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4. 你长时间看书写字后眼睛状态
A 非常舒适
B 比较舒适
C 一般
D 比较疲劳
E 非常疲劳
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5. 你的现居住地区（单选）
A 城市
B 城镇
C 农村
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6. 父母近视情况（单选）
A 父母均不近视
B 仅父亲近视
C 仅母亲近视
D 父母均近视
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7. 你每天睡眠时间（单选）
A 不足 7 小时
B 7–8 小时
C 8–9 小时
D 9 小时以上
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8. 你不会在阳光下看书或电子屏
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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9. 你睡前使用电子设备时间（单选）
A 不用
B 10 分钟内
C 10–30 分钟
D 30 分钟–1 小时
E 1 小时以上
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10. 你在夜晚读写时会打开台灯
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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11. 你看书写字时，眼睛离书本的距离大约为一尺（约 33 厘米）
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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12. 你不会在躺卧的情况下看书或使用电子产品
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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13. 你看电视时的观看距离为屏幕对角线 3–5 倍
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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14. 你用电脑、手机距离屏幕为 30–50cm
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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15. 你课间休息时的活动场所为户外
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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16. 你每天在户外玩耍或运动的时间（单选）
A 不足 30 分钟
B 30–60 分钟
C 1–2 小时
D 2 小时以上
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17. 你在学校做眼保健操认真吗
A 非常认真
B 比较认真
C 一般
D 不太认真
E 完全不认真
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18. 学校课桌椅高度调整时间间隔（单选）
A 每学期
B 每学年
C 很少调整
D 从未调整
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19. 你晚上睡觉前不会使用电子设备
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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20. 你近距离用眼后休息的时间（单选）
A 几乎不休息
B 休息 1–2 分钟
C 休息 3–5 分钟
D 休息 5–10 分钟
E 休息 10 分钟以上
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21. 你天黑后不会在关灯的情况下看电子屏
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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22. 你夜间健康用电子设备行为
A 完全做到
B 基本做到
C 一般
D 不太做到
E 完全做不到
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23. 你不会在走路或乘车时看书或电子设备
A 完全符合
B 基本符合
C 一般
D 不太符合
E 完全不符合
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