城市老年人养老服务需求调查问卷

一、基本信息
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1.
您的姓名：
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2.
性别【多选题】
男
女
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3.
年龄
60-69
70-79
80岁及以上
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4.
您居住的情况
独自居住
与配偶居住
和子女一起居住
居住养老院
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5.
您所在的地区
城市核心社区
城市近郊社区
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6.
您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
是
否
二、目前养老现状
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7.
当前日常生活主要由谁照顾
自己
配偶
子女
保姆或护工
社区志愿者
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8.
您是否了解本地社区养老服务
是
否
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9.
目前遇到的养老困难【多选题】
吃饭做饭困难
看病就医不方便
经济压力
孤独却少陪伴
行动不便
没有困难
其他
三、服务需求调查
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10.
医疗服务（包含免费体检、专家咨询、陪诊陪护）
需要
不需要
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11.
生活照料类需求【多选题】
送餐到家
上门助浴
适老化家庭改造
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12.
医疗康复健康类要求【多选题】
上门测血压、血糖
定期健康体检
用药提醒指导
不需要
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13.
精神文化与精神需求【多选题】
下棋、广场舞等娱乐活动
老年大学
志愿者上门聊天陪伴
不需要
其他
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14.
如果未来身体变差愿意选择哪种养老方式【多选题】
继续居家
接受上门服务
养老机构
其他
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15.
不愿意去养老院的主要原因（选填）
四、意见建议
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16.
对于本地养老服务您还有哪些建议？
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