健康调查问卷

请如实填写以下内容：
1.
姓名：    年龄：岁
*
2.
身高：CM   
体重：KG
*
*
3.
性别
男
女
*
4.
亚健康状况
是否
您是否近期有不明原因的体重下降？
您是否近期有不明原因的体重下降？
您是否经常关节酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉？
您是否经常关节酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉？
您是否腹泻和便秘交替出现？
您是否腹泻和便秘交替出现？
你是否易怒、易烦躁，经常情绪不稳，有心悸、胸闷、厌烦的感觉？
你是否易怒、易烦躁，经常情绪不稳，有心悸、胸闷、厌烦的感觉？
您在季节交换时是否容易感冒？
您在季节交换时是否容易感冒？
您是否有易疲劳、体力不支或厌倦运动的现象？
您是否有易疲劳、体力不支或厌倦运动的现象？
您是否容易失眠，不易入睡或易惊醒，又或是总做梦，睡眠质量很差？
您是否容易失眠，不易入睡或易惊醒，又或是总做梦，睡眠质量很差？
您是否出汗少，即使剧烈运动后也很少出汗？
您是否出汗少，即使剧烈运动后也很少出汗？
您是否注意力难以集中或健忘？
您是否注意力难以集中或健忘？
您是否有眼睛干涩、流泪、胀痛或者视物模糊的现象？
您是否有眼睛干涩、流泪、胀痛或者视物模糊的现象？
您是否感到气短懒得说话或偶尔呼吸不畅？
您是否感到气短懒得说话或偶尔呼吸不畅？
您是否感到胸痛或心前区憋闷不适？
您是否感到胸痛或心前区憋闷不适？
*
5.
生活习惯
是否偶尔
是否饮酒
是否饮酒
是否抽烟
是否抽烟
是否经常运动
是否经常运动
是否经常熬夜
是否经常熬夜
是否经常高脂饮食
是否经常高脂饮食
6.
您是否有抗衰老保健史？
无
有：
如有请注明。
*
7.
您是否有定期体检的习惯？
无半年一次一年一次
 
 
*
8.
您是否长期服用以下药物？
是否
降压药
降压药
降糖药
降糖药
降脂药
降脂药
其他用药
其他用药
*
9.
您是否有凝血功能障碍性疾病？
无
有：
如有请注明。
*
10.
您是否有下列传染病性疾病？【多选题】
无
甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋
如有请注明
其他
如有请注明
*
11.
您是否有过敏史，对食物、药物、花粉、生物制剂、蛋白质等过敏吗？
无
有：
如有请注明。
*
12.
您是否有严重的自身免疫性疾病（红斑狼疮、类风湿关节炎）或长期使用免疫抑制剂（如激素等）？
无
有：
如有请注明。
*
13.
您是否有其他疾病史或身体异常情况：【多选题】
无
手术史：
疾病史：
*
14.
您的直系亲属（父母、子女）中是否有成员患遗传病史？【多选题】
高血压糖尿病心脑血管疾病其他均无
父亲
父亲
母亲
母亲
子女
子女
*
15.
您的直系亲属（父母、子女）或近亲中是否有成员患肿瘤？
无
不清楚
有：
如有请注明与患者关系及哪类肿瘤。
*
16.
您的直系亲属（父母、子女）或近亲中是否有成员患心脑血管疾病或有其他重大疾病？
无
有：
如有请注明。
*
17.
您是否接种新冠疫苗？
无
有
*
18.
新冠疫苗接种后是否出现身体不适?
无接种
无
有：
如出现不良反应请注明
*
19.
您目前的主要健康诉求：
*
20.
联系方式：
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