开学前幼儿健康状况收集
（东大5班）

根据上级“两热”防控工作要求，开学前了解幼儿健康状况，请家长如实回答。若有发热、关节疼痛、皮疹等不适症状请及时就医，排除疫情风险或完成规范治疗后再返园。
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
家长姓名
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5.
家长联系电话
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6.
幼儿近期是否有发热症状
是
否
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7.
幼儿近期是否有咳嗽症状
是
否
*
8.
幼儿近期是否有其他不适症状
是
否
*
9.
幼儿是否有皮疹
是
否
*
10.
幼儿是否有过敏史
是
否
*
11.
幼儿过敏原（如有过敏史）
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