老年心理健康服务需求调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨/爷爷/奶奶：  

您好！国家正在考虑将“情绪健康关怀”纳入老年人免费健康服务（如免费体检），为更好满足大家的需求，请您根据自身感受填写。问卷不记名，所有问题可跳过，如需帮助可请工作人员代填。感谢您的支持！  
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1. 您的年龄段:
45-59岁
60-70岁
71-80岁
80岁以上
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2. 您的生活状态:
独居
与老伴同住
与子女同住
养老院居住
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3. 您是否有过以下体验（可多选）:【多选题】
持续心情低落
失眠或嗜睡
对喜欢的事失去兴趣
不想吃饭或暴食
觉得自己没用
无上述情况
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4. 如果社区提供免费情绪关怀服务，您需要哪些帮助?（可多选）【多选题】
有人定期陪我聊天解闷
医生上门查看睡眠/情绪状况
参加社区快乐活动（手工、唱歌等）
获得便宜有效的药物
学习自我调节方法（放松技巧等）
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5. 您希望服务方式是什么?
医生到家走访
去社区卫生站
电话/视频沟通
社区活动室
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6. 是否支持国家将“情绪关怀”纳入免费老年健康服务?
□ 非常支持 □ 支持 □ 无所谓 □ 担心被贴标签（可说明:）*
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7. 您最大的顾虑是?（可多选）【多选题】
怕邻居知道
子女不同意
交通不方便
担心服务没用
费用问题
无顾虑
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8. 怎样的服务会让您更愿意参与?
和常规体检一起做（不单独登记）
用“健康访谈”代替“情绪检查”说法
医生先和子女沟通取得支持
提供接送服务
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9. 您认为最需要帮助的人群是?
独居老人
长期病痛者
丧偶长辈
照顾孙辈压力大者
五、您的心里话（可选填）
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10. 您最想对政策制定者说什么? ＂我希望...＂
（例如:＂别让子女知道我的病情＂/＂药价再低些＂）
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