SMILE术后视觉质量问卷调查表

请根据您在最近一周的真实感觉，如实选择以下选项，谢谢！

问卷中，部分视觉异常，我们提供了模拟图作为参照。
（如果填写时有任何疑问，请咨询医生，准确选择）
*
1.
您的姓名（请填写真实姓名，以便数据对比）
*
2.
请输入您的出生日期：
*
3.
您现在的手术状态是？
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
*
4.
您发生眩光的频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
5.
眩光的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重读
*
6.
您发生光晕的频率如何？
（注意：光晕与环形光圈相鉴别）
从不
偶尔
经常
频繁
*
7.
光晕的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
8.
您发生环形光圈的频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
9.
环形光圈的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
10.
您发生星芒频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
11.
星芒的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
12.
您发生雾视/视物朦胧频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
13.
雾视/视物朦胧的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
14.
您发生视物重影频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
15.
视物重影的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
16.
您发生视力波动频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
17.
视力波动的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
18.
您发生看近聚焦困难频率如何？
从不
偶尔
经常
频繁
*
19.
看近聚焦困难的严重程度如何？
没有
轻度
中度
重度
*
20.
您对该手术满意吗？
非常满意
比较满意
不是很满意
非常不满意
*
21.
与术前相比，术后您的视觉质量是否有所改善？
显著改善
稍有改善
与术前类似
稍有变差
显著变差
*
22.
与术前相比，术后您的生活质量/生活便利程度是否有所改善？
显著改善
稍有改善
与术前差不多
稍有变差
显著变差
*
23.
您对该手术效果总体满意度？
很不满意
很满意
问卷星提供技术支持
举报