老年人心理健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：
您好！我们是来自桂林学院的学生，本次问卷用于了解老年人生理健康、心理状态，仅作调研使用，信息严格保密。题目无对错之分，请根据自身真实情况作答。若阅读、填写不便，可由家人协助完成，感谢您的理解与配合！
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1.
您的年龄是：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
您的性别是：
男
女
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3.
居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈共同居住
在养老院
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4.
您的民族
壮族
回族
汉族
其他
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5.
身体自理能力：
完全自理
部分需要帮助
基本需要他人照顾
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6.
您整体身体健康状况如何？
很好，能干农活
一般，有点毛病但是能自理
很差
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7.
您的睡眠质量怎么样？
睡眠很好
偶尔失眠早醒
经常睡不好
长期失眠
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8.
平日里心情是否舒畅、心态平稳？
一直舒畅
基本平稳
时常低落
长期烦闷
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9.
是否容易敏感、多疑、多想负面事情？
不会
偶尔
经常
非常明显
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10.
您是否经常感到孤单、寂寞？
从不
偶尔
经常
时常孤单
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11.
是否感觉缺少关心、容易有被忽视的感受？
完全没有
偶尔会有
比较强烈
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12.
平时独处时间多吗？
很少
一般
较多
长期独处
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13.
子女、家人陪伴看望您的频率？
经常陪伴
定期看望
很少来往
几乎不联系
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14.
与邻居、老朋友日常交流来往多吗？
来往密切
偶尔走动
几乎无交往
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15.
您是否希望获得更多情感关怀与人陪伴？
不需要
无所谓
比较希望
非常希望
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